一、 膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)

膝關(guān)節(jié)需在人體不同姿勢(shì)時(shí)保持穩(wěn)定，才能起到支持身體的作用，但膝關(guān)節(jié)兩骨面的不對(duì)稱(chēng)，使其在保持穩(wěn)定上不得不借助相應(yīng)的關(guān)節(jié)囊、韌帶和肌腱裝置。以膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)橫軸為中心，可將膝關(guān)節(jié)分為前、后兩部，前部的主要結(jié)構(gòu)為髕韌帶及兩側(cè)支持帶，主要為動(dòng)力性結(jié)構(gòu)。關(guān)節(jié)囊松弛，以便于膝關(guān)節(jié)屈曲。后部可再分為內(nèi)、外及中央三組，各部分的結(jié)構(gòu)如下(圖2-5-1)：

△ 圖1 膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)

(1)膝關(guān)節(jié)前部：髕韌帶及兩側(cè)支持帶。

(2)膝關(guān)節(jié)后部

• ① 后外側(cè)組：髂脛束、股二頭肌肌腱、外側(cè)副韌帶、腘肌腱。

• ② 后內(nèi)側(cè)組：鵝足腱(縫匠肌、股薄肌、半腱肌聯(lián)合止點(diǎn))、半膜肌腱、內(nèi)側(cè)副韌帶、腘斜韌帶。

• ③ 后中央組：前、后交叉韌帶及內(nèi)、外側(cè)半月板。

當(dāng)上列結(jié)構(gòu)功能不全時(shí)，就會(huì)產(chǎn)生膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定障礙，如單純側(cè)副韌帶損傷時(shí)，會(huì)產(chǎn)生內(nèi)翻或外翻松弛。交叉韌帶損傷時(shí)，則產(chǎn)生前拉或后推松弛。但此種直線(xiàn)不穩(wěn)是少見(jiàn)的。臨床上常遇到的是旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)(圖2)，如后內(nèi)側(cè)組韌帶、內(nèi)側(cè)半月板及前交叉韌帶損傷時(shí),則膝關(guān)節(jié)縱軸外移，脛骨內(nèi)側(cè)髁可過(guò)度前移，產(chǎn)生常見(jiàn)的前內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)。當(dāng)后外側(cè)組韌帶損傷，外側(cè)半月板及前交叉韌帶損傷時(shí)，此時(shí)膝關(guān)節(jié)縱軸內(nèi)移，脛骨外側(cè)髁可過(guò)度前移，產(chǎn)生前外側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)，同樣，如伴有后交叉韌帶損傷，則可產(chǎn)生后外側(cè)或后內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)。

韌帶松弛或斷裂產(chǎn)生的膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，可由肌腱緊張來(lái)代償。

△ 圖2 膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)

A.正常；B.前內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)；C.前外側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)；D.后內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)；E.后外側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)

符號(hào)代表：旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)軸

二、 膝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)功能

如前所述，膝關(guān)節(jié)不僅是一個(gè)屈戎關(guān)節(jié)，又因半月板的形狀和活動(dòng)功能，使之具有某些球窩關(guān)節(jié)的特征，即不僅能屈伸，還具有一定范圍的旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)(圖3)。這些運(yùn)動(dòng)的配合，使人們能完成日常生活的走、跑、跳等活動(dòng)。

△ 圖3 膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)示意圖

膝關(guān)節(jié)單一運(yùn)動(dòng)的完成：膝關(guān)節(jié)在伸直位時(shí)，各韌帶緊張，骨及軟骨接合緊密，無(wú)旋轉(zhuǎn)余地。在屈曲位時(shí)，則外側(cè)及內(nèi)側(cè)副韌帶后部、后關(guān)節(jié)囊、腘斜韌帶等皆松弛，股骨髁后部弧度大的部位與脛骨髁面接觸點(diǎn)小，使膝易于產(chǎn)生一定范圍的旋轉(zhuǎn)活動(dòng)。

(1)膝關(guān)節(jié)的伸直運(yùn)動(dòng)：

膝關(guān)節(jié)由屈位伸直時(shí)，由股四頭肌牽拉，此時(shí)兩股骨髁向前轉(zhuǎn)動(dòng)并向后滑動(dòng)，由于內(nèi)側(cè)股骨髁大且弧度較長(zhǎng)，故其轉(zhuǎn)動(dòng)及后滑較外側(cè)為快，外側(cè)及內(nèi)側(cè)副韌帶變緊張，交叉韌帶緊張，以阻止股骨前移和膝過(guò)伸。在接近完全伸直的最后10°~15°時(shí)，股骨外側(cè)髁的轉(zhuǎn)動(dòng)及后滑已完成，內(nèi)側(cè)髁連同內(nèi)側(cè)半月板加速進(jìn)行其后滑，使股骨在脛骨面上做一定內(nèi)旋，致外側(cè)副韌帶進(jìn)一步緊張，前、后交叉韌帶相貼而分開(kāi)，內(nèi)側(cè)副韌帶前部前移，后部與腘斜韌帶皆拉緊，使整個(gè)關(guān)節(jié)交鎖穩(wěn)定。股骨、半月板及脛骨間亦嵌緊穩(wěn)定。

在伸膝時(shí)，股四頭肌各部產(chǎn)生的合力拉髕骨向上，通過(guò)髕韌帶將小腿伸直。此時(shí)，髕骨逐漸由上部關(guān)節(jié)面與股骨髕面下部的接觸，漸變?yōu)橄虏筷P(guān)節(jié)面與股骨髕面上部接觸。特別在最后10°~15°時(shí)，髕骨沿股骨髁做較大前移，股四頭肌亦增加其拉力的60%，加大力矩，使膝得以完全伸直(圖4)。

△ 圖4 伸膝運(yùn)動(dòng)示意圖

在膝伸直過(guò)程中，由闊筋膜張肌及臀大肌牽拉的髂脛束起穩(wěn)定作用，但其伸膝作用尚不肯定。由于伸膝常與伸踝及伸髖有聯(lián)系，特別在負(fù)重直立時(shí)，臀大肌抗股骨向后，腓腸肌和比目魚(yú)肌拉脛骨向后，起協(xié)助伸膝作用(圖5、表1)。

△ 圖5 膝關(guān)節(jié)伸肌

△ 表1 膝關(guān)節(jié)的伸肌及其神經(jīng)供應(yīng)

(2)膝關(guān)節(jié)的屈曲運(yùn)動(dòng)：

膝關(guān)節(jié)由伸直位開(kāi)始屈曲時(shí)，先由腘肌牽拉脛骨內(nèi)旋或股骨外旋，此時(shí)股骨內(nèi)髁連同內(nèi)側(cè)半月板前移，使膝先糾正在最后伸直過(guò)程中的外旋。腘繩肌的牽拉以及部分腓腸肌的作用使膝屈曲，同時(shí)髕韌帶及髕骨逐漸陷入股骨髁間，以控制股骨的活動(dòng)(圖6、表2)。

△ 圖6 膝關(guān)節(jié)屈肌

△ 表2 膝關(guān)節(jié)的屈肌及其神經(jīng)供應(yīng)

(3)膝關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)：

膝關(guān)節(jié)在伸屈過(guò)程中的旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)已如前述。此外，膝關(guān)節(jié)只能在屈曲位時(shí)，才能做內(nèi)、外旋活動(dòng)。一般講，膝關(guān)節(jié)屈曲90°時(shí)， 膝的旋轉(zhuǎn)度量大。但有人試驗(yàn)在屈曲45°時(shí)平均旋轉(zhuǎn)40°，膝關(guān)節(jié)的外旋靠股二頭肌及髂脛束，內(nèi)旋時(shí)則腘肌起主要作用(表3)。

△ 表3 膝關(guān)節(jié)旋肌及其神經(jīng)供應(yīng)

本文整理自：《現(xiàn)代膝關(guān)節(jié)外科學(xué)（第2版）》、百度文庫(kù)