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白細胞介素-6是胸部手術(shù)嚴重術(shù)后并發(fā)癥的早期血漿標志物:一項隨機對照多中心試驗的拓展研究結(jié)果上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院 北部院區(qū)麻醉科 摘要 背景:術(shù)后并發(fā)癥不僅給患者帶來很大的痛苦,而且在經(jīng)濟上對患者也是一個很大的負擔。雖然已經(jīng)確定了很多預(yù)測因素,但仍不清楚圍手術(shù)期炎性標志物水平是否與術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率相關(guān)。本研究旨在探討開胸手術(shù)患者血漿單核細胞趨化蛋白-1(MCP-1)和白細胞介素-6(IL-6)升高與患者特征和術(shù)中生理參數(shù)的關(guān)系。其次探討了單核細胞趨化蛋白-1和白細胞介素-6是否與術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率有關(guān)。該研究假設(shè)炎癥標志物與術(shù)后6個月內(nèi)并發(fā)癥的發(fā)生呈正相關(guān)。 方法:這是最近的一項隨機對照試驗的子研究,該試驗確定了地氟醚和異丙酚麻醉對胸部手術(shù)患者發(fā)病率和死亡率的影響。分別于單肺通氣前、通氣后30min、術(shù)后6h、術(shù)后第1、2d測定血漿中單核細胞趨化蛋白-1(MCP-1)和白細胞介素-6(IL-6)的含量,并記錄術(shù)后6個月的并發(fā)癥。采用混合線性模型分析單核細胞趨化蛋白-1(MCP-1)和白細胞介素-6(IL-6)水平的相關(guān)因素。采用Logistic回歸模型和ROC曲線分析MCP-1和IL-6與術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)系。 結(jié)果:本研究共納入460例患者,其中428例檢測MCP-1和IL-6水平。MCP-1與手術(shù)時間呈正相關(guān)(P=0.016),而IL-6水平與肺部手術(shù)時間和侵襲性(胸腔鏡楔形切除術(shù)或肺葉切除術(shù)與開胸肺葉切除術(shù)相比,P=0.005;胸腔鏡楔形切除術(shù)或肺葉切除術(shù)與全肺切除術(shù),P=0.021)均呈正相關(guān)。IL-6血漿峰值升高與術(shù)后至胸部手術(shù)后6個月的嚴重并發(fā)癥(定義為Clavien-Dindo評分≥IVa級)的發(fā)生有關(guān)(P=0.006)。 結(jié)論:總而言之,這項研究揭示了與高MCP-1和IL-6值相關(guān)的因素。此外,IL-6升高似乎與術(shù)后嚴重并發(fā)癥有關(guān)。IL-6監(jiān)測可能有助于估計肺部手術(shù)術(shù)后患者圍術(shù)期的風險。 背景 術(shù)后并發(fā)癥影響重癥監(jiān)護病房(ICU)的持續(xù)時間和住院時間,也影響術(shù)后死亡率。因此,重要的是要更多地了解決定手術(shù)預(yù)后的圍術(shù)期因素,例如胸部手術(shù)。術(shù)后炎癥的影響因素和基于血漿標記物的預(yù)后預(yù)測可能有助于改善患者治療,減少可避免的醫(yī)療費用。 術(shù)中和術(shù)后的炎癥對組織修復(fù)至關(guān)重要。然而,過度的促炎反應(yīng)和過度的抗炎反應(yīng)都可能是有害的。手術(shù)和麻醉可以調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)。麻醉通過免疫調(diào)節(jié)可以有效地減少了心臟、肺、和肝臟等重要器官的損傷,達到臟器保護的作用。參與這種免疫調(diào)節(jié)的關(guān)鍵標志物是單核細胞趨化蛋白1(MCP-1)、C-C趨化因子配體2(CCL2), 和白細胞介素6(IL-6)。 炎癥標志物,特別是單核細胞趨化蛋白-1(MCP-1)和白細胞介素-6(IL-6)的預(yù)后價值已經(jīng)在以前的研究中進行了評估。術(shù)前單核細胞趨化蛋白-1的增加與各類心臟手術(shù)后急性腎損傷的發(fā)生率、不良結(jié)局、和死亡率相關(guān)。手術(shù)前和手術(shù)早期MCP-1水平升高與胰腺切除患者的不良生存有關(guān)。術(shù)前IL-6升高似乎是老年人術(shù)后精神錯亂的主要危險因素,并且與較高的癌癥復(fù)發(fā)率有關(guān)。 與術(shù)前的數(shù)值相似,肺移植后24小時MCP-1升高與移植物原發(fā)性功能障礙相關(guān)。在老年患者中,MCP-1升高與譫妄有關(guān)。此外,術(shù)后IL-6血漿濃度高的患者在心臟手術(shù)后30天和總體死亡率較高。 雖然有幾個報告指出手術(shù)患者手術(shù)前后MCP-1和IL-6升高與不同的并發(fā)癥和不良結(jié)局有關(guān),但沒有一項研究系統(tǒng)地評估過度炎癥的預(yù)測因素,并探討MCP-1和IL-6是否與并發(fā)癥的發(fā)生率和嚴重程度相關(guān)。因此,本研究首先旨在探討哪些因素與開胸手術(shù)患者術(shù)后早期MCP-1和IL-6的病程相關(guān)。在次要結(jié)果分析中,研究了這兩個標記物的血漿水平是否與術(shù)后并發(fā)癥有關(guān)。 方法 研究設(shè)計 這是一項比較兩種不同麻醉方案的多中心隨機對照試驗(RCT)的子研究。這項研究得到了首席倫理委員會(蘇黎世州倫理委員會,KEK-ZH IRB#2011-0092)的批準,并獲得了所有參與試驗的受試者的書面知情同意。這項試驗是在臨床試驗網(wǎng)站(Clinicaltrials.gov)的患者入組之前登記的(NCT01452256,主要調(diào)查者:Beatrice Beck-Schimmer,登記日期:2011年10月14日)。在原多中心試驗中,460名患者接受了單肺通氣(OLV)的擇期開胸或胸腔鏡肺手術(shù)。他們在5個瑞士醫(yī)療中心(蘇黎世大學醫(yī)院、伯爾尼大學醫(yī)院、巴塞爾大學醫(yī)院、圣加倫州立醫(yī)院和明斯特林根州立醫(yī)院)隨機接受異丙酚或地氟醚麻醉。這項研究是在2011年12月至2014年3月期間進行的。術(shù)后前6個月評價地氟醚或異丙酚麻醉方案對主要并發(fā)癥發(fā)生的影響,按Clavien-Dindo評分進行分級�;颊呒{入標準健康狀態(tài)為美國麻醉學家協(xié)會(ASA) I-III級,年齡在18歲到80歲之間。排除標準是對異丙酚過敏反應(yīng)(證實或懷疑)、惡性高熱、手術(shù)時應(yīng)用環(huán)孢素、大劑量他汀類藥物、口服類固醇(或停用<3個月)、嚴重腎損傷(腎小球濾過率<30mL/kg/min/1.73m2)、感染(C反應(yīng)蛋白>20 mg/L、白細胞計數(shù)>10~4/μL或溫度>37°C)、手術(shù)前后30天懷孕或打算懷孕、育齡婦女缺乏安全避孕措施。外科醫(yī)生和病人對麻醉的類型被設(shè)盲;麻醉醫(yī)生未被設(shè)盲。 Clavien-Dindo評分是對術(shù)后各階段手術(shù)并發(fā)癥進行分類的分級系統(tǒng)。雖然I級和II級并發(fā)癥包括與需要藥物治療的正常術(shù)后病程有任何輕微偏差,但III級并發(fā)癥需要手術(shù)、內(nèi)窺鏡或放射學干預(yù)。IV級是具有單器官(IVa級)或多器官(IVb級)功能障礙的危及生命的并發(fā)癥。最后,死亡是V級事件。詳細說明的評分標準如下 分別在術(shù)后第1、2天和出院當天進行術(shù)后住院訪視。在6個月的隨訪中,評估了患者的電子病歷,并由患者的家庭醫(yī)生填寫了調(diào)查問卷。根據(jù)Clavien-Dindo的分級由一名研究醫(yī)生(用于電子病歷)和家庭醫(yī)生進行隨訪評估。問卷中對評分制度進行了說明。 圍手術(shù)期血漿單核細胞趨化蛋白-1和白細胞介素-6水平的測定 所有患者均于單肺通氣前(T1)、恢復(fù)雙肺通氣后30min(T2)、手術(shù)結(jié)束后6h(T3)、術(shù)后第1天(T4)、術(shù)后第2天(T5)這五個時間點采集血漿標本。樣品保存在−80°C后分析。MCP-1和IL-6水平測定采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA),均來自明尼阿波利斯研發(fā)系統(tǒng)公司(R&D Systems,Minneapolis,MN)。用生成的標準曲線計算細胞因子濃度。治療患者的臨床醫(yī)生對細胞因子的測定被設(shè)盲的,血樣的檢查員對患者的治療組也被設(shè)盲的。 影響開胸術(shù)后早期單核細胞趨化蛋白-1和白細胞介素-6產(chǎn)生的因素探討 評估下列變量(患者特征、術(shù)中參數(shù))與MCP-1和IL-6進程的潛在相關(guān)性:細胞因子基線水平、體重指數(shù)(BMI)、患者年齡、性別、ASA分級、患者手術(shù)側(cè)是否患有相關(guān)的共病、是否使用胸段硬膜外導管、OLV和手術(shù)持續(xù)時間、手術(shù)類型(胸腔鏡楔形切除術(shù)或肺葉切除術(shù)、開腹肺葉切除術(shù)和開放性肺切除術(shù)),以及手術(shù)麻醉類型。評估MCP-1和IL-6峰值值與任何嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率或發(fā)生的相關(guān)性,定義為6個月隨訪期內(nèi)發(fā)生的Clavien-Dindo評分≥IVa。 統(tǒng)計分析 所有的統(tǒng)計分析都在R語言版本3.6.1(R基礎(chǔ)統(tǒng)計計算,維也納,奧地利)中進行。對于描述性統(tǒng)計,連續(xù)數(shù)據(jù)給出均值和標準差(SD),分類數(shù)據(jù)給出個數(shù)和比例;采用人均截距隨機的線性混合模型(linear mixed models with random intercept per person)分析隨時間重復(fù)測定的IL-6和MCP-1。所有混合模型都包含時間變量,以說明測量的縱向特征,并根據(jù)麻醉類型和基線細胞因子值進行調(diào)整。方法部分中提到的協(xié)變量與多線性混合模型中MCP-1和IL-6進程的關(guān)系被評估。在變量密切相關(guān)的情況下,存在潛在的多重共線性,使用Akaike的信息標準(AIC)來確定哪些變量更適合包含在模型中。這樣,OLV持續(xù)時間被排除在混合線性模型之外,因為它與手術(shù)時間密切相關(guān),而后者更受AIC青睞。采用Logistic回歸模型分析單核細胞趨化蛋白-1(MCP-1)和白細胞介素-6(IL-6)與(任何或嚴重)并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)系。一個包含MCP-1或IL-6和任何一種結(jié)局定義的單變量模型在沒有進一步調(diào)整的情況下被計算出來。 值得注意的是對Logistic回歸結(jié)果(總共有4個不同的模型)進行Bonferroni校正,使其P值<0.0125表示顯著性。對于所有其他分析,P值<0.05被認為是顯著的。 排除了任何協(xié)變量缺失值的個體,導致了完整的病例分析(MCP-1模型中的410名患者,IL-6模型中的411名患者,Logistic回歸模型中的所有患者)。由于缺失值的數(shù)量很少,因此沒有進行多次推算。繪制了單核細胞趨化蛋白-1(MCP1)和白細胞介素-6(IL-6)峰值與嚴重并發(fā)癥(≥、Clavien-Dindo分級IVa)的發(fā)生情況之間的ROC曲線。 結(jié)果 入組患者 在最初研究的460名隨機患者中,排除了29名血漿MCP-1和IL-6分析樣本缺失的患者。另外3名患者的樣本由于樣本處理過程中的技術(shù)錯誤而丟失。這導致了這項子研究的樣本大小為428名患者。圖1描述了詳細信息;圖2顯示了MCP-1和IL-6值的原始數(shù)據(jù)。 圖 1 圖1。在地氟醚或異丙酚全麻下接受開胸手術(shù)的患者和血漿樣本流量。IL-6代表白細胞介素6;MCP-1代表單核細胞趨化蛋白1。 圖 2 圖2.單核細胞趨化蛋白-1(A)和白細胞介素-6(B)血漿濃度在T1-T5時間點的原始數(shù)據(jù):1單肺通氣前(T1)、復(fù)張后30min(T2)、手術(shù)結(jié)束后6h(T3)、術(shù)后第1天(T4)、術(shù)后第2天(T5)。圓點表示患者的個體數(shù)值。條形圖和誤差條表示平均值和標準差。對于MCP-1和IL-6,10和15個數(shù)據(jù)點在此圖形的軸限制之外。胸腔鏡肺楔形切除術(shù)或肺葉切除術(shù)(圓形)、肺葉切除術(shù)(三角形)和開胸肺切除術(shù)(正方形)患者的MCP-1(C)和IL-6(D)平均值。T1-T5代表不同的時間點:1單肺通氣前(T1)、復(fù)張后30min(T2)、手術(shù)結(jié)束后6h(T3)、術(shù)后第1天(T4)、術(shù)后第2天(T5)。誤差條是標準偏差。平均單核細胞趨化蛋白-1(E)和白細胞介素-6(F)值無并發(fā)癥或輕微并發(fā)癥(≤Clavien-Dindo評分IIIb,圈)和有重大并發(fā)癥(≥Clavien-Dindo評分IVa,方塊)。T1-T5代表不同的時間點:1單肺通氣前(T1)、復(fù)張后30min(T2)、手術(shù)結(jié)束后6h(T3)、術(shù)后第1天(T4)、術(shù)后第2天(T5)。誤差條是標準偏差。血漿IL-6濃度胸外科術(shù)后并發(fā)癥(Clavien-Dindo評分≥I)(G)和主要并發(fā)癥(≥IVa)之間的ROC曲線(H)。IL-6白細胞介素6;MCP-1單核細胞趨化蛋白1;ROC受體工作特性。 患者和手術(shù)特點 患者平均年齡62±13歲,其中36%為女性,64%為男性�;颊叩穆樽硐嚓P(guān)風險估計為ASA分級I級占5%,ASA II級占50%,ASA III級占44%,ASA IV級占1%。在納入時,使用了ASA評分標準,但負責的麻醉醫(yī)師在研究納入后根據(jù)患者實際情況對分類進行調(diào)整。在包括術(shù)后階段在內(nèi)的6個月隨訪中,52%的患者發(fā)生不良事件,20%的患者發(fā)生嚴重不良事件。完整的患者、手術(shù)和麻醉特征如表1所示。 表格 1數(shù)據(jù)以平均值±標準差或n(%)表示�?s寫:ASA,美國麻醉學家協(xié)會;BMI,體重指數(shù)。 與胸外科手術(shù)后MCP-1 或 IL-6 程相關(guān)的因素 關(guān)于 MCP-1,只有較長的手術(shù)時間與較高的 MCP-1 水平相關(guān)。多元線性混合模型的完整結(jié)果如表 2 所示。 顯示了人均隨機截距的線性混合模型的結(jié)果。該模型包含時間變量以說明測量的縱向特征,并根據(jù)麻醉類型和基線細胞因子值進行調(diào)整。不包括證明多重共線性的協(xié)變量。 MCP-1 的測量單位為 pg/mL。顯著值 (P < 0.05) 以粗體字表示。 對于 IL-6,BMI、手術(shù)持續(xù)時間和手術(shù)的侵入性(胸腔鏡楔形切除術(shù)或肺葉切除術(shù)與開放式肺葉切除術(shù)與開放性肺切除術(shù))與隨時間變化的血漿 IL-6 水平顯著相關(guān),圖 2。混合線性模型如表 3 所示。 顯示了人均隨機截距的線性混合模型的結(jié)果。該模型包含時間變量以說明測量的縱向特征,并根據(jù)麻醉類型和基線細胞因子值進行調(diào)整。不包括證明多重共線性的協(xié)變量。 IL-6 以 pg/mL 為單位測量。顯著值 (P < .05) 以粗體字表示。 單核細胞趨化蛋白-1和白細胞介素-6峰值與開胸手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)系 在Logistic回歸模型中,單核細胞趨化蛋白-1的峰值與所有并發(fā)癥的發(fā)生(根據(jù)Clavien-Dindo分類≥1)或并發(fā)癥的嚴重程度之間沒有相關(guān)性。對于IL-6,在Logistic回歸模型中沒有證據(jù)表明IL-6峰值與術(shù)后前6個月內(nèi)任何并發(fā)癥的發(fā)生有關(guān)(Clavien-Dindo分級≥1)。探索性ROC曲線僅顯示非常有限的作用(曲線下面積[AUC]:0.57,95%可信區(qū)間[CI],0.51~0.57)。然而,在Logistic回歸模型(OR:1.295%CI,1.04-1.37;P值=0.006)和探索性ROC(AUC0.68(95%CI,0.55-0.68))中發(fā)現(xiàn)了與Clavien-Dindo Iva級或更高級別并發(fā)癥相關(guān)的有力證據(jù),如表4和圖2所示。術(shù)后主要并發(fā)癥發(fā)生的中位時間為16天(四分位數(shù)范圍,3-73天)。 顯示了每人隨機截距的線性混合模型的結(jié)果。該模型包含時間變量以說明測量的縱向特征,并根據(jù)麻醉類型和基線細胞因子值進行調(diào)整。不包括證明多重共線性的協(xié)變量。 IL-6 以 pg/mL 為單位測量。顯著值 (P < .05) 以粗體字表示。 討論 這項研究的結(jié)果是基于在接受胸部手術(shù)的患者中進行的臨床試驗。手術(shù)時間與單核細胞趨化蛋白-1和白細胞介素-6的值有明顯的相關(guān)性。此外,IL-6與BMI呈負相關(guān),與胸部手術(shù)類型的侵襲性呈正相關(guān)。此外,在6個月的隨訪中,IL-6對指示單個或多個器官功能障礙或死亡的IV級和V級并發(fā)癥有預(yù)測作用。 在胸外科手術(shù)中,使用單肺通氣允許選擇性地隔離手術(shù)肺是必要的。然而,手術(shù)側(cè)的OLV與缺氧和缺血有關(guān),隨后是一種特征明確的缺氧和缺血后再灌注損傷。大量的內(nèi)源性細胞因子和趨化因子相互作用放大了炎癥反應(yīng)。 眾所周知,各種環(huán)境下的創(chuàng)傷和手術(shù)都會顯著影響免疫炎癥反應(yīng)。最初的創(chuàng)傷或手術(shù)造成的組織損傷會導致無法預(yù)防的炎癥級聯(lián)反應(yīng)的發(fā)生。在胸科手術(shù)中, IL-6與臨床相關(guān)因素有明顯的相關(guān)性,而單核細胞趨化蛋白-1與臨床相關(guān)因素無明顯相關(guān)性。Kaufmann等人進行的一項較小規(guī)模的研究與 該研究 的發(fā)現(xiàn)一致 , 在胸部手術(shù)后前30天內(nèi)有肺、腎、心臟或神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的患者,術(shù)后可檢測到較高的IL-6水平。 與 Kaufmann 等人的研究 不同 , 該研究的結(jié)果表明較高的術(shù)后 IL-6 水平與并發(fā)癥的風險無關(guān),但與嚴重并發(fā)癥的風險相關(guān),定義為Clavien-Dindo 分級≥IVa。關(guān)于 測量理想 時間 點 ,Kaufmann 等人 建議在傷口閉合時或 24 小時后進行測量�?紤]到所有患者的 IL-6 峰值(圖 2D), 研究 結(jié)果表明,嚴重并發(fā)癥患者的 IL-6 早在再通氣后 30 分鐘 即達到了峰值 (圖 2F)。總體而言,30% 的患者在再次通氣后 30 分鐘達到峰值,51% 的患者在傷口閉合后 6 小時(手術(shù)結(jié)束后)達到峰值。由于這些發(fā)現(xiàn), 作者 認為包括術(shù)前 IL-6 測定 在內(nèi)的重復(fù)測量可能是有用的。如果這不可能,該研究作者建議在手術(shù)結(jié)束后 6 小時測定 IL-6。ROC 曲線(圖 2G,H)表明 IL-6 峰值提供了一些關(guān)于主要術(shù)后并發(fā)癥發(fā)展的信息。鑒于目前的數(shù)據(jù),不能完全回答,時間點、IL-6峰值的絕對值,還是兩者的結(jié)合與術(shù)后主要并發(fā)癥的發(fā)展最相關(guān) 。 在其他分析中,沒有發(fā)現(xiàn) MCP-1 和 IL-6 值增加與特定器官系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)展之間存在明確關(guān)系的證據(jù)。 一個有趣的發(fā)現(xiàn)是 IL-6 血漿水平與 BMI 呈負相關(guān)。這一發(fā)現(xiàn)與之前的研究一致。Mica 等人將較高的 BMI 與多發(fā)傷患者的全身炎癥反應(yīng) (SIRS) 和敗血癥的發(fā)生率降低相關(guān)聯(lián)。研究小組發(fā)現(xiàn),接受減肥手術(shù)的高 BMI 患者術(shù)后并發(fā)癥較輕。其他合并癥,如 ASA分級 II 至 IV 所示,與當前研究中的血漿 IL-6 水平無關(guān)。 在當前研究中,胸硬膜外麻醉 (TEA) 與較低的 IL-6 水平無關(guān)。這與將 TEA 與結(jié)腸手術(shù)后炎癥反應(yīng)減少聯(lián)系起來的早期研究形成對比。肺和結(jié)腸手術(shù)的不同性質(zhì)可能解釋了這種差異。 研究者之前的大型多中心 RCT 研究中,使用揮發(fā)性地氟醚或靜脈丙泊酚的 2 種不同麻醉方案與肺部手術(shù)后主要并發(fā)癥的發(fā)生率無關(guān)。與這一發(fā)現(xiàn)一致,本次研究表明沒有證據(jù)表明麻醉方案(地氟醚與丙泊酚)和 MCP-1 或 IL-6 的血液濃度之間存在相關(guān)性。雖然地氟醚和丙泊酚麻醉之間的全身炎癥標志物沒有差異,但早期關(guān)于肺部手術(shù)中各種麻醉方案的臨床試驗清楚地描述了揮發(fā)性麻醉下局部炎癥的減少, 這一現(xiàn)象也已在體外進行了描述。暴露于各種揮發(fā)性麻醉劑可降低肺泡上皮細胞 (AEC) 中的幾種炎癥標志物。此外,一項對接受肺部手術(shù)的患者進行的臨床研究顯示,在存在七氟醚的情況下臨床結(jié)果更好。 重要的是,在以前的研究中,炎癥標志物在支氣管肺泡灌洗液 (BAL) 中測量,而不是在血漿中測量。因此,在更大的血容量中細胞因子被稀釋后,肺泡內(nèi)局部 IL-6 產(chǎn)生的差異可能不一定轉(zhuǎn)化為全身可檢測的差異。 Clavien-Dindo 并發(fā)癥 IV 級及以上對患者術(shù)后的病程有重大影響。在附加分析中,很明顯,在術(shù)后前 30 天內(nèi)觀察到 52% 的單器官和多器官衰竭并發(fā)癥。該患者群體發(fā)生主要并發(fā)癥的中位時間為 16 天(四分位距,3-73 天)。這意味著對于大多數(shù)患者來說,需要更多的費用留在中期照護或 ICU。先前的研究表明,較低的并發(fā)癥發(fā)生率可以降低醫(yī)療保健成本。 問題仍然存在,應(yīng)如何解決圍手術(shù)期血漿 IL-6 水平升高的患者。一種方法可能是集中抗炎治療,盡管這可能只是對癥干預(yù)。另一個考慮是仔細監(jiān)測這些患者。更頻繁地訪問并確定相應(yīng)的實驗室值——也可以選擇遠程交互——可能允許在醫(yī)院或患者出院后及早發(fā)現(xiàn)器官衰竭。 必須強調(diào)本研究的一些局限性。首先,測試的 MCP-1 和 IL-6 是炎癥期間細胞因子和趨化因子復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)中的 2 個單一生物標志物。對單個標記的隔離研究最終將與免疫調(diào)節(jié)系統(tǒng)內(nèi)相互作用的更復(fù)雜的觀點并不一致。其次,目前的研究評估了炎癥標志物與結(jié)果之間的關(guān)系。但是,無法使用該研究設(shè)計評估兩者的因果關(guān)系。以探索性方法評估結(jié)果的決定因素,主要是因為事件的數(shù)量很少。這些發(fā)現(xiàn)必須在前瞻性試驗中得到證實。第三,沒有記錄臨床醫(yī)生對并發(fā)癥發(fā)展的判斷。了解臨床情況是否對早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥具有相似的敏感性會很有趣。 總之,這項前瞻性隨機研究揭示了快速手術(shù)和微創(chuàng)肺部手術(shù)與低 MCP-1 和 IL-6 水平之間的關(guān)系。反過來,低 IL-6 水平與更低的器官衰竭和死亡率相關(guān)。 IL-6 監(jiān)測可能有助于肺手術(shù)圍術(shù)期的風險評估,從而更關(guān)注于對 IL-6 水平較高的患者進行集中抗炎治療。 點評 術(shù)后并發(fā)癥不單給患者帶來巨大的痛苦,也是影響手術(shù)病人重癥監(jiān)護病房(ICU)的持續(xù)時間和住院時間的主要因素,之前很多研究也提示了術(shù)后并發(fā)癥與手術(shù)預(yù)后不良及術(shù)后死亡率增高直接相關(guān)。早期預(yù)測術(shù)和控制后并發(fā)癥的高危因素可以降低圍術(shù)期的風險和死亡率,同時也減少了醫(yī)療成本的增加。圍術(shù)期過度的促炎反應(yīng)和過度的抗炎反應(yīng)都可能導致不良預(yù)后。而手術(shù)和麻醉中適當?shù)拿庖哒{(diào)節(jié)是圍術(shù)期臟器功能保護的重要因素,通過免疫調(diào)節(jié)這種免疫調(diào)節(jié)的關(guān)鍵標志物是單核細胞趨化蛋白1(MCP-1)、C-C趨化因子配體2(CCL2), 和白細胞介素6(IL-6)。雖然已有很多研究提示手術(shù)前后MCP-1和IL-6升高與不同的并發(fā)癥和不良結(jié)局有關(guān),但沒有一項研究系統(tǒng)地評估過度炎癥的預(yù)測因素,并探討MCP-1和IL-6是否與并發(fā)癥的發(fā)生率和嚴重程度相關(guān)。該研究按Clavien-Dindo評分進行分級,評價了術(shù)后前6個月地氟醚或異丙酚麻醉方案對主要并發(fā)癥發(fā)生的影響,探討了與開胸手術(shù)患者術(shù)后早期MCP-1和IL-6升高的相關(guān)因素。在次要結(jié)果分析中,研究了這兩個標記物的血漿水平與術(shù)后并發(fā)癥相關(guān)性,發(fā)現(xiàn)了快速手術(shù)和微創(chuàng)肺部手術(shù)與低 MCP-1 和 IL-6 水平之間相可能相關(guān),而低 IL-6 水平與更低的器官衰竭和死亡率相關(guān), IL-6 監(jiān)測可能有助于肺手術(shù)圍手術(shù)期的風險評估。但仍需要進一步的前瞻性研究來證實兩者間的因果關(guān)系。 該研究的結(jié)果有助于加強我們對于圍術(shù)期免疫水平異常的患者的關(guān)注,以利于早期發(fā)現(xiàn)一些嚴重并發(fā)癥和器官功能的變化,同時也提示了圍術(shù)期早期抗炎治療對于預(yù)防術(shù)后嚴重并發(fā)癥的重要性。 陳黎雄等編譯董榕審校 (僅供醫(yī)學專業(yè)人士參考) |