我跟著主任門診 廝混 修煉已經(jīng)快2年了，自夸地說一句，我已經(jīng)掌握了他看門診的兩成功力，足夠診療肺結(jié)節(jié)病人了。

經(jīng)常有病人在門診夸主任“神醫(yī)”，有些其他醫(yī)生讓開刀的病人，主任說不用開，果然過一段時間，結(jié)節(jié)竟然吸收了，或者實在忍不住開掉發(fā)現(xiàn)是良性結(jié)節(jié)。還有一些病人，看起來結(jié)節(jié)很小，但主任果斷要求開掉，開出來果然是惡性結(jié)節(jié)。 “我當年就是靠這一手看片子的本事出名的�！敝魅螒浲�昔崢嶸歲月稠。他自詡為看片子里開刀最好的，開刀里看片子最好的，這個應(yīng)該是胸外科界所公認的。 那么，他到底是如何判斷肺結(jié)節(jié)病人要不要開刀的呢？ 今天，我就做出一個違背祖宗的決定，把這一手秘訣免費傳授給大家。

其實，說白了，病人要不要開刀關(guān)鍵在于這個肺結(jié)節(jié)是惡性的還是良性的。也就是說，我們要通過CT讀片判斷出這個結(jié)節(jié)是良性的和惡性的，如果惡性可能性大就建議開刀，如果良性可能性大，就建議隨訪觀察。 那么，主任又是如何判斷結(jié)節(jié)是良性還是惡性的呢？ 我總結(jié)為“肺結(jié)節(jié)五步鑒定法”。其實，跟警察抓壞人，不能說一模一樣，只能說非常接近了。

第一步，看大小。 身高一米八的大個子比身高一米五的小矮子肯定更像壞人。 肺結(jié)節(jié)也一樣。 肺結(jié)節(jié)本身的定義是直徑小于3cm的類圓形病灶。隨著結(jié)節(jié)直徑的增加，肺結(jié)節(jié)惡性的概率也是直線增加。 有一個學(xué)者Swensen研究了不同直徑肺結(jié)節(jié)的惡性幾率，<4mm的結(jié)節(jié)基本上都是良性的，4~7mm的肺結(jié)節(jié)只有1%的概率是惡性的，8~20mm的肺結(jié)節(jié)有15%是惡性的，而>20mm的肺結(jié)節(jié)有75%都是惡性的。

不同直徑肺結(jié)節(jié)惡性幾率

所以肺結(jié)節(jié)的直徑是醫(yī)生一個非常重要的參考指標。當我們看到病人的CT報告上寫“微小結(jié)節(jié)”（指<5mm的肺結(jié)節(jié)），基本上就讓病人隨訪了，但要是看到病人的肺結(jié)節(jié)大于20mm，那一定要當心了。

當然，不能說微小結(jié)節(jié)一定沒問題，直徑較大的結(jié)節(jié)一定有問題，畢竟都有例外情況。而且，大部分肺結(jié)節(jié)都集中在5~20mm的范圍內(nèi)，這部分肺結(jié)節(jié)良性、惡性都不少，這就需要進一步鑒別診斷。 第二步，看成分。 雖然有點政治不正確，但不同學(xué)歷、不同職業(yè)的人犯罪的情況也是不一樣的，警察會根據(jù)犯罪嫌疑人的身份、職業(yè)來獲得第一印象，如果這個人是個無業(yè)游民，還有犯罪記錄，那他是壞人的幾率就非常高。 肺結(jié)節(jié)也一樣。 肺結(jié)節(jié)根據(jù)成分不同，可以分為實性結(jié)節(jié)、亞實性結(jié)節(jié)，而亞實性結(jié)節(jié)又可以分為純磨玻璃結(jié)節(jié)和混合磨玻璃結(jié)節(jié)，具體定義可以參考我的上一篇文章， 體檢發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)，我是不是要死了？ 實性結(jié)節(jié)（SN）就是“高學(xué)歷人群”，整體犯罪率較低，但一旦犯罪很容易是大案要案。實性結(jié)節(jié)大部分都是良性結(jié)節(jié)，但如果是惡性的話，一般惡性程度都比較高。 純磨玻璃結(jié)節(jié)（pGGO）就是“傻白甜”，基本上不會犯罪，就算犯罪也是小偷小摸。純磨玻璃結(jié)節(jié)，大部分都是癌前病變，比如不典型腺瘤樣增生（AAH）、原位癌（AIS），不需要開刀。只有少數(shù)密度比較高的純磨玻璃結(jié)節(jié)，才到了需要開刀的程度，比如微浸潤腺癌（MIA），不過這種肺結(jié)節(jié)開完了也就沒事了，生存率接近100%。 混合磨玻璃結(jié)節(jié)（mGGO）就是“不良少年”，大部分都是“傻白甜”被人帶壞的，也就是純磨玻璃結(jié)節(jié)發(fā)展來的，很多已經(jīng)到了微浸潤腺癌（MIA）的程度，也是需要開刀的。

三種類型易烊千璽肺結(jié)節(jié)

當然，成分不代表好壞，我們知道了成分，還需要進一步鑒別。 第三步，看形態(tài)。 當我看到劉華強去買瓜兇神惡煞的眼神時，我就知道這是個壞人。雖然說，人不可貌相。但壞人由于時常干殺人放火的事，渾身會散發(fā)出一種讓人恐懼的氣息。

你瞅啥？再瞅削你

肺結(jié)節(jié)也一樣。 惡性結(jié)節(jié)有一些典型的形態(tài)特征，讓人一眼看上去就有一種不好的感覺。 比如， 分葉征——惡性腫瘤有異質(zhì)性，細胞生長速度不完全一致，不會表現(xiàn)為一個完全的圓形或橢圓形，而是像三葉草一樣出現(xiàn)分葉。 空氣支氣管征——由于腫瘤細胞生長牽拉，會導(dǎo)致支氣管被牽拉擴張，表現(xiàn)為空氣支氣管征。 毛刺征——腫瘤細胞向周圍延伸并引起免疫反應(yīng)會形成毛刺，以短毛刺為主。 胸膜牽拉征——腫瘤組織臨近胸膜時，細胞生長會牽拉周圍的胸膜，形成胸膜牽拉征。 良性結(jié)節(jié)，與之相反，也有一些讓人一看就知道是良性的特征。 比如， 鈣化——鈣化是良性結(jié)節(jié)一個比較明顯的特征。 三角形——如果在CT不同層面發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)是三角形，那大概率是淋巴結(jié)等良性結(jié)節(jié)。 條索形——如果在CT不同層面重建后發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)表現(xiàn)為條索性，很可能是纖維增生。 暈征——暈征是指在肺結(jié)節(jié)周圍形成的光暈一樣的改變，這是炎性結(jié)節(jié)的一個特征性表現(xiàn)。

過于專業(yè)，看不懂也不怪你們

就像警察不能看長相判斷好人壞人一樣，我們也不能完全靠這些特征判斷，因為這些影像特征并不絕對，良性病變也可以有毛刺，惡性結(jié)節(jié)也可以有暈征，這些特征只是增加了一些概率和可能性，還是需要醫(yī)生綜合判斷。 第四步，看變化。 對于那種拿不準的犯人，警察又沒有證據(jù)，只能先放掉他，然后進行嚴密的監(jiān)視，要是他又犯事了，就可以把他抓起來了。 肺結(jié)節(jié)也一樣。 良性結(jié)節(jié)通常是惰性的，不會長大，還有很多炎性結(jié)節(jié)可以吸收消失。而惡性結(jié)節(jié)會緩慢生長。 所以，對于拿不準的結(jié)節(jié)，我們可以采用隨訪觀察的方式，來判斷它的良惡性。 要是吸收了——恭喜你！是良性結(jié)節(jié)！ 要是不變——嗚~良性概率大，建議繼續(xù)隨訪。 要是增大了——考慮惡性可能，建議手術(shù)切除。

明顯增大的實性肺結(jié)節(jié)，考慮惡性

當然這也不是絕對的，有些惡性結(jié)節(jié)可能暫時不會變化，也有一些良性結(jié)節(jié)增長非常迅速，比如炎性病灶。不過，增長變大總歸是一個非常不好的特征，需要密切關(guān)注。 正如把犯罪嫌疑人放掉，可能導(dǎo)致他繼續(xù)犯罪一樣，隨訪也有一定的風(fēng)險，就是惡性結(jié)節(jié)的進展和轉(zhuǎn)移，這就要求我們根據(jù)情況合理制定隨訪時間，不能太短，太短了看不出變化，也不能太長，太長真的有可能導(dǎo)致腫瘤進展。 第五步，看檢查。 使出了以上四大秘技，大部分結(jié)節(jié)的良惡性都有了一個結(jié)論。但還有少數(shù)結(jié)節(jié)，實在難以診斷，尤其是8~20mm的實性結(jié)節(jié)，病因太復(fù)雜，鑒別很難。 就像警察實在沒有證據(jù)，但高度懷疑那個人是犯罪嫌疑人，那就只能先抓了再審問了。 肺結(jié)節(jié)也是一樣。 如果還是鑒別不出來肺結(jié)節(jié)的良惡性，就只能用其他方法了，包括增強CT，看一下結(jié)節(jié)是否強化，以及傳說中7500塊的全身PET-CT，看一下肺結(jié)節(jié)代謝的情況。還有診斷性肺穿刺活檢、支氣管鏡、磁導(dǎo)航等方法，直接獲得肺結(jié)節(jié)的樣本，進行病理活檢。