4月22日，國(guó)家醫(yī)保局和國(guó)家衛(wèi)健委聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于建立完善國(guó)家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理機(jī)制的指導(dǎo)意見》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕28號(hào)，以下簡(jiǎn)稱：《意見》）。顯然，正確理解并準(zhǔn)確把握其中的幾個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題，將有助于《意見》的貫徹落實(shí)和工作的順利開展。

一、兩個(gè)概念

出臺(tái)《意見》的目的就是通過(guò)建立完善“雙通道”管理機(jī)制，保證國(guó)家醫(yī)保談判藥品順利落地，提高醫(yī)保談判藥品的可及性和供應(yīng)保障水平，更好滿足參�；颊叩挠盟幮枨�。為了準(zhǔn)確把握《意見》的核心要義，首先就要搞清楚“醫(yī)保談判藥品”和“雙通道”這兩個(gè)概念。

所謂“醫(yī)保談判藥品”，簡(jiǎn)單一點(diǎn)說(shuō)，就是通過(guò)談判進(jìn)入國(guó)家醫(yī)保藥品目錄的藥品，也就是說(shuō)，這個(gè)藥品原來(lái)并不在醫(yī)保藥品目錄內(nèi)，經(jīng)過(guò)國(guó)家醫(yī)保局與藥品生產(chǎn)企業(yè)的談判，在價(jià)格、生產(chǎn)、供應(yīng)等方面形成共識(shí)、達(dá)到一致后，納入國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)的藥品目錄范圍。醫(yī)保談判藥品通常具有如下三個(gè)特征：一是臨床價(jià)值高、患者急需；二是種類少、可替代性差；三是價(jià)格昂貴、可及性低。納入醫(yī)保目錄的談判藥品，在實(shí)際使用中，通常都是將其劃分為乙類醫(yī)保藥品。

所謂“雙通道”則是指通過(guò)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店兩個(gè)渠道，滿足談判藥品供應(yīng)保障、臨床使用等方面的合理需求，并同步納入醫(yī)保支付的機(jī)制。

二、納入品種

《意見》對(duì)納入“雙通道”管理的談判藥品的品種范圍規(guī)定了一個(gè)基本原則，即：屬于臨床價(jià)值高、患者急需、替代性不高的醫(yī)保談判藥品。具體將哪些醫(yī)保談判藥品納入“雙通道”管理則授權(quán)省級(jí)醫(yī)保行政部門按程序確定。

目前，從我們掌握的情況來(lái)看，江西已將“維得利珠單抗”等53個(gè)品種納入了第一批雙通道管理的藥品名單。

三、必要性

隨著醫(yī)保藥品目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制的建立，醫(yī)保目錄準(zhǔn)入頻率明顯加快，差不多實(shí)現(xiàn)了一年一調(diào)整，一些新藥甚至在上市當(dāng)年就被納入藥品目錄。而醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品準(zhǔn)入的模式尚未明顯變化。改革前，大部分藥品上市后都是“先進(jìn)醫(yī)院，后進(jìn)醫(yī)保”，藥品有足夠的時(shí)間經(jīng)歷市場(chǎng)推廣、臨床使用經(jīng)驗(yàn)積累、臨床專家認(rèn)可、廣泛使用這一過(guò)程。改革后，變成了“先進(jìn)醫(yī)保，再進(jìn)醫(yī)院”，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)快速準(zhǔn)入和臨床醫(yī)生短期內(nèi)廣泛使用提出了更高的要求，從而在一定程度上出現(xiàn)了談判藥品“進(jìn)院難”、參�；颊�“用藥難”的現(xiàn)象。

當(dāng)然，隨著藥品零加成政策的全面實(shí)施，藥品由醫(yī)療機(jī)構(gòu)原來(lái)的利潤(rùn)點(diǎn)變成了成本項(xiàng)，而醫(yī)保談判藥品盡管臨床價(jià)值高、但價(jià)格通常也不菲，雖然說(shuō)政策規(guī)定結(jié)合談判藥品使用情況，合理調(diào)整定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)�？傤~，甚至可不納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)�？傤~控制范圍，但畢竟會(huì)占用醫(yī)療機(jī)構(gòu)的現(xiàn)金流，因此醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)這類藥品通常都不會(huì)有太充足的儲(chǔ)備，這也是其中的原因之一。

為破解談判藥品“進(jìn)院難”、參保患者“用藥難”這一問(wèn)題，將定點(diǎn)零售藥店納入談判藥品供應(yīng)保障范圍，與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一起，形成談判藥品報(bào)銷的“雙通道”，從而提升醫(yī)保談判藥品的可及性、更好滿足參�；颊叩挠盟幮枨�。

四、安全保障

醫(yī)保談判藥品由于其特殊性，也就對(duì)用藥安全有更高的要求，綜合來(lái)看，主要有如下安全保障措施：

一是實(shí)行定醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定零售藥店、定責(zé)任醫(yī)師的“三定管理”。江西省規(guī)定，各設(shè)區(qū)市市區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店均不少于2家，設(shè)區(qū)市的縣（市、區(qū)）域內(nèi)可結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際適當(dāng)安排。責(zé)任醫(yī)師原則上應(yīng)具有疾病相關(guān)專業(yè)的高級(jí)以上（含副高）專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格(根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際可放寬到主治醫(yī)師)。

二是參保人員就醫(yī)購(gòu)藥實(shí)行實(shí)名制管理。參保人員因特殊原因無(wú)法親自取藥、須委托代理人取藥的，須提供本人和代理人的有效身份證件，并登記相應(yīng)信息。

三是建立藥品質(zhì)量安全全程監(jiān)管和追溯機(jī)制，落實(shí)存儲(chǔ)、配送、使用等環(huán)節(jié)安全責(zé)任。對(duì)儲(chǔ)存等有特殊要求的藥品，要遴選具備相應(yīng)資質(zhì)和能力的機(jī)構(gòu)承擔(dān)儲(chǔ)存、配送任務(wù)。江西省規(guī)定，在雙通道定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買的雙通道藥品的注射制劑，應(yīng)當(dāng)由雙通道藥店安全、及時(shí)地配送至參保人員就診的雙通道醫(yī)療機(jī)構(gòu)。并要求，通過(guò)醫(yī)保信息平臺(tái)完整保留參保人員診療過(guò)程中的電子病歷、電子處方、購(gòu)藥記錄等信息，實(shí)現(xiàn)診療、處方、配藥等全程可追溯。

四是雙通道藥品流轉(zhuǎn)處方實(shí)行雙通道醫(yī)藥機(jī)構(gòu)雙重審方制度。

五、待遇保障

《意見》規(guī)定，對(duì)納入“雙通道”管理的藥品，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店施行統(tǒng)一的支付政策。對(duì)使用周期較長(zhǎng)、療程費(fèi)用較高的談判藥品，可探索建立單獨(dú)的藥品保障機(jī)制。

據(jù)此，江西省規(guī)定：納入雙通道管理的談判藥品，執(zhí)行雙通道藥品支付政策；未納入雙通道管理的談判藥品，則執(zhí)行醫(yī)保乙類藥品支付政策。

對(duì)納入“雙通道”管理的談判藥品設(shè)定醫(yī)保最高支付標(biāo)準(zhǔn)，并在雙通道醫(yī)藥機(jī)構(gòu)執(zhí)行統(tǒng)一的醫(yī)保最高支付標(biāo)準(zhǔn)和統(tǒng)一的個(gè)人負(fù)擔(dān)定額費(fèi)用。如實(shí)際藥品價(jià)格減去個(gè)人負(fù)擔(dān)定額費(fèi)用的差額，低于醫(yī)保最高支付標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)保統(tǒng)籌基金按實(shí)際藥品價(jià)格的差額支付；如實(shí)際藥品價(jià)格減去個(gè)人負(fù)擔(dān)定額費(fèi)用的差額，高于醫(yī)保最高支付標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)保統(tǒng)籌基金按醫(yī)保最高支付標(biāo)準(zhǔn)支付。

醫(yī)保支付納入“雙通道”管理的談判藥品費(fèi)用不設(shè)起付線和個(gè)人先行自付比例，年度累計(jì)藥品費(fèi)用與基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)基金最高支付限額合并計(jì)算。符合大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、異地就醫(yī)和異地安置政策的，按相關(guān)政策規(guī)定執(zhí)行。

經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助按規(guī)定支付后，雙通道藥品個(gè)人負(fù)擔(dān)部分可用個(gè)人賬戶支付。個(gè)人賬戶不足或無(wú)個(gè)人賬戶的，由個(gè)人現(xiàn)金支付。

《意見》要求，“在有效管控風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，穩(wěn)妥推進(jìn)將“雙通道”談判藥品納入異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍”。為此，江西規(guī)定，跨省異地雙通道藥品零星報(bào)銷費(fèi)用，實(shí)施江西省雙通道藥品名單通用名管理。在進(jìn)行相關(guān)信息比對(duì)后，按江西省雙通道藥品醫(yī)保最高支付標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。價(jià)格與個(gè)人負(fù)擔(dān)定額費(fèi)用差額高于江西省醫(yī)保最高支付標(biāo)準(zhǔn)部分由參保人員自付；價(jià)格與個(gè)人負(fù)擔(dān)定額費(fèi)用差額如低于江西省醫(yī)保最高支付標(biāo)準(zhǔn)，按實(shí)際差額費(fèi)用結(jié)算。

可能存在的問(wèn)題是，由于納入“雙通道”管理的醫(yī)保談判藥品，各省并不完全統(tǒng)一，因此有可能出現(xiàn)異地就醫(yī)或異地安置的參�；颊咚�使用的談判藥品在就醫(yī)地屬于“雙通道”管理的品種、而不在參保地的“雙通道”管理的藥品范圍的情況。如果參保地建立了單獨(dú)的談判藥品用藥保障機(jī)制，上述參保患者的談判藥品將只能按通常的乙類藥品進(jìn)行費(fèi)用報(bào)銷，而享受不到參保地已建立的“雙通道”藥品單獨(dú)的用藥保障的政策。

六、醫(yī)保服務(wù)

主要包括如下幾個(gè)方面：

一是結(jié)合談判藥品使用情況，合理調(diào)整定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保總額。施行單獨(dú)支付政策的藥品，可不納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)�？傤~控制范圍。

二是依托全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)，部署處方流轉(zhuǎn)中心，連通醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店，保證電子處方的順暢流轉(zhuǎn)。

三是實(shí)行“雙通道”管理的談判藥品費(fèi)用的一站式結(jié)算。