冠心病是指由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使管腔狹窄或閉塞導(dǎo)致心肌缺血、缺氧或壞死而引發(fā)的心臟病。冠心病是臨床上常見的心血管疾病,《中國心血管健康與疾病報(bào)告2020》推算,我國心血管病現(xiàn)患人數(shù)已高達(dá)3.3億,其中冠心病1139萬,也是我國居民死亡率最高的疾病之一。

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變程度決定了冠心病的嚴(yán)重程度

不同的冠心病患者臨床癥狀差異很大。教授介紹,冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變的狹窄程度和狹窄部位,決定了缺血癥狀的嚴(yán)重程度和預(yù)后。當(dāng)管腔狹窄<50%時(shí),心肌供血一般不受影響;當(dāng)管腔狹窄在50%～75%時(shí),靜息時(shí)心肌供血不受影響,而在運(yùn)動(dòng)或激動(dòng)時(shí),心臟耗氧量增加,可暫時(shí)引起心肌供血不足,引發(fā)慢性穩(wěn)定型心絞痛;當(dāng)粥樣斑塊破裂、糜爛或出血,進(jìn)而形成血栓堵塞血管時(shí),可引發(fā)急性冠脈綜合征。

教授指出,為便于制定治療策略,臨床把冠心病分為穩(wěn)定性冠心病和急性冠狀動(dòng)脈綜合征兩種類型。其中,穩(wěn)定性冠心病包括隱匿型冠心病、穩(wěn)定型心絞痛及缺血性心肌病等。急性冠狀動(dòng)脈綜合征則分為ST段抬高型心肌梗死、非ST段抬高型心肌梗死及不穩(wěn)定型心絞痛。

冠心病的治療策略及合理用藥

在用藥分類方面,教授介紹,冠心病的用藥主要分為兩類。第一類是改善缺血、減輕癥狀的藥物;主要包括β受體阻滯劑、硝酸酯類藥物及鈣通道阻滯劑。《冠心病合理用藥指南(第2版)》對(duì)該類藥物的治療建議為:

第二類是預(yù)防心肌梗死,改善預(yù)后的藥物。主要包括抗血小板藥、抗凝藥物、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ACEI/ARB)及他汀類藥物。對(duì)于冠心病改善預(yù)后的藥物《冠心病合理用藥指南(第2版)》建議如下:

臨床上,兩類藥物常聯(lián)合使用,其中一些藥物,如β受體阻滯劑,同時(shí)兼具兩方面的作用。臨床上很多急性冠脈綜合征患者會(huì)進(jìn)展為明確的心肌梗死,甚至發(fā)生心臟性猝死。ST段抬高型心肌梗死(STEMI)發(fā)生以后,血管開通時(shí)間越早,挽救的心肌越多。李剛教授介紹,對(duì)于STEMI的治療應(yīng)爭分奪秒進(jìn)行血運(yùn)重建,盡快恢復(fù)缺血心肌血流灌注。

STEMI急性期行直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)治療(PCI)已成為血運(yùn)重建的首選方法。但由于能夠開展直接PCI的醫(yī)院不多,當(dāng)前尚難以普遍應(yīng)用。因此,對(duì)于各種原因無法及時(shí)接受PCI治療的患者,溶栓治療仍是STEMI再灌注治療必不可少的重要手段。除此之外,STEMI患者還要進(jìn)行抗凝和抗缺血治療。非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)及不穩(wěn)定型心絞痛(UA)的治療原則為:(1)迅速緩解癥狀;(2)避免發(fā)生心肌梗死和死亡;(3)改善預(yù)后和提高患者生活質(zhì)量。

教授介紹,UA/NSTEMI的標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)化治療包括:抗缺血治療、抗血小板治療和抗凝治療。有些患者經(jīng)過強(qiáng)化的內(nèi)科治療,病情就會(huì)趨于穩(wěn)定。另一些經(jīng)保守治療無效的患者,可能需要早期介入治療。關(guān)于UA/NSTEMI患者使用他汀類藥物治療,李剛教授介紹,循證醫(yī)學(xué)證據(jù)提示,他汀對(duì)此類患者有益,建議盡早使用。

“金三角”方案,為冠心病防治提供優(yōu)質(zhì)選擇

冠心病危險(xiǎn)因素較多,病理生理過程也與人體自身免疫密切相關(guān),常規(guī)的西藥治療靶點(diǎn)單一,很難對(duì)疾病進(jìn)行全方位的干預(yù)。臨床上,以整體調(diào)節(jié)和辨證論治為特色的中醫(yī)則在冠心病的治療方面表現(xiàn)出諸多優(yōu)勢。李剛教授特別介紹了榮獲2019年度生命科學(xué)領(lǐng)域唯一的一項(xiàng)國家科技進(jìn)步一等獎(jiǎng)的項(xiàng)目“中醫(yī)脈絡(luò)學(xué)說構(gòu)建及其指導(dǎo)微血管病變防治”。李剛教授指出,該項(xiàng)目圍繞微血管病變防治國際難題,“首次形成指導(dǎo)微血管病變性重大疾病防治新理論,取得中醫(yī)藥治療微血管病變重大突破”。該理論指導(dǎo)下的通心絡(luò)膠囊在冠心病的防治中具有顯著的療效和獨(dú)特的優(yōu)勢。

教授介紹,由中國工程院張運(yùn)院士牽頭完成的通心絡(luò)膠囊干預(yù)頸動(dòng)脈斑塊的隨機(jī)雙盲、安慰劑對(duì)照、多中心循證醫(yī)學(xué)研究顯示,應(yīng)用通心絡(luò)膠囊治療可延緩頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度、斑塊面積和血管重構(gòu)指數(shù)的進(jìn)展,延緩主要心血管事件首發(fā)時(shí)間,降低主要心血管事件發(fā)生率,特別是降低不穩(wěn)定型心絞痛的發(fā)生率,明顯優(yōu)于對(duì)照組。該研究發(fā)表在國際權(quán)威期刊《自然》子刊《科學(xué)報(bào)告》上。

在心絞痛治療方面,教授介紹,一項(xiàng)通心絡(luò)膠囊治療心絞痛的臨床研究顯示,在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上加用通心絡(luò)膠囊能顯著減少心絞痛發(fā)作次數(shù)、降低心絞痛持續(xù)時(shí)間及硝酸甘油用量,降低心血管事件發(fā)生率,且無明顯不良反應(yīng)。

急性心梗的一線治療大都采用溶栓或介入治療。但是,溶栓和介入治療只能開通大血管,依然沒有解決微血管損傷問題,導(dǎo)致血液仍無法有效運(yùn)送到心肌細(xì)胞,這一現(xiàn)象被醫(yī)學(xué)界稱為“再灌注后心肌無復(fù)流”。李剛教授介紹,中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院楊躍進(jìn)教授牽頭完成的“通心絡(luò)膠囊防治急性心肌梗死介入治療后心肌無復(fù)流循證醫(yī)學(xué)研究”結(jié)果表明,常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上加用通心絡(luò)膠囊可明顯提高術(shù)后ST段完全回落率,增加心肌血流灌注,增加心肌微循環(huán)血流灌注,改善心臟功能。由中國工程院院士牽頭完成的通心絡(luò)膠囊對(duì)急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者血小板反應(yīng)療效的多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照研究結(jié)果表明,在進(jìn)行PCI治療后標(biāo)準(zhǔn)雙抗治療基礎(chǔ)上加用通心絡(luò)膠囊,可以進(jìn)一步降低血小板高反應(yīng)性和超敏C反應(yīng)蛋白水平,從而降低出血風(fēng)險(xiǎn),改善患者術(shù)后6個(gè)月的預(yù)后,降低臨床不良事件發(fā)生率。

基于通心絡(luò)膠囊的研究結(jié)果和和多年的臨床療效與實(shí)踐。近年來,我國醫(yī)學(xué)界專家們提出阿司匹林+他汀類藥物+通心絡(luò)膠囊的“金三角”方案作為防治冠心病的推薦方案。這其中,通心絡(luò)膠囊與抗血小板藥物、他汀類藥物聯(lián)合應(yīng)用,可以減少阿司匹林抵抗,進(jìn)一步抑制斑塊進(jìn)展�！敖鹑�角”方案��(duì)冠心病防治具有重要臨床價(jià)值。

總之,通心絡(luò)膠囊治療冠心病,在緩解胸悶、胸痛、心悸、氣短、乏力等癥狀的同時(shí),還能降低心梗及血管事件發(fā)生率,改善預(yù)后。與常規(guī)西藥聯(lián)合應(yīng)用,可減少西藥用量,增加依從性,提高臨床療效,值得臨床推廣應(yīng)用。

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