醉美風(fēng)景在險(xiǎn)途

記一心臟“炸彈”拆除病例

四季之中最愛秋，風(fēng)輕云淡，秋高氣爽，收獲滿滿，也是休養(yǎng)的好時(shí)節(jié)，可以安眠入睡�？山鼛兹眨瑓s時(shí)常做夢(mèng)，氣管導(dǎo)管脫落了，給不上氧氣，要緊快再插管，血、痰糊成一片，看不到聲門，急，遂驚醒。呼吸失控，是麻醉醫(yī)生的職業(yè)噩夢(mèng)，一但這樣險(xiǎn)情出現(xiàn)，就意味著幾十秒鐘時(shí)間里，患者就有性命之虞。雖然很多時(shí)候，手術(shù)室里“最清閑的人”看似是麻醉醫(yī)生，安坐手術(shù)床旁，好似很悠閑，實(shí)則耳朵聽著、眼睛看著、心里想著的，卻從未有一絲放松，緊盯著，當(dāng)天邊飄來一朵烏云的時(shí)候，就要未雨綢繆，出手防范，盡量把危險(xiǎn)消滅在萌芽狀態(tài)。有時(shí)難免也會(huì)草木皆兵，神經(jīng)過敏。在經(jīng)過幾次險(xiǎn)情之后，就算在休息之余，腦海中也不免常想起之前見到的處置情景，再在心中推演幾遍。也許萬一那天工作中，夢(mèng)想變成現(xiàn)實(shí)，真正著手處理時(shí)，那就會(huì)心中有底從容應(yīng)對(duì)了。

前些日，心外科來了位手術(shù)病人，邀麻醉科參加多學(xué)科術(shù)前討論。病人是位四十歲女性，體檢偶然發(fā)現(xiàn)，盆腔里有腫瘤，再檢查發(fā)現(xiàn)，腫瘤起源于子宮肌瘤，后緩慢發(fā)展為靜脈內(nèi)平滑肌瘤�。↖VL），雖是良性腫瘤，但是生長的生物學(xué)行為卻和惡性腫瘤一樣，部分瘤體開始在腹腔的大血管里開枝散葉，逐漸蔓延，侵入子宮靜脈內(nèi)，進(jìn)入下腔靜脈，再一點(diǎn)點(diǎn)向上，伸入心臟里。影像檢查清楚的顯示，患者盆腔中有柚子般大小的子宮肌瘤及右側(cè)卵巢腫瘤，在腹部大血管內(nèi)還遍布著，枝條狀，串珠狀等大小不一的眾多瘤體。最遠(yuǎn)的瘤體就在右心室里飄擺著，隨心跳來回搏動(dòng)著，最遠(yuǎn)的瘤栓尾巴已越過右心室，深入肺動(dòng)脈腔里。要想根治腫瘤，就必須盡可能的完全切除所有腫瘤。盆腔里的還好說，下腔靜脈和心臟里的瘤栓就很麻煩，切開固然可取，可是術(shù)中瘤拴脫落漂至心臟或肺動(dòng)脈里，影響心泵血流劇減，或者肺栓塞，接著心跳驟停。瘤栓堵塞，復(fù)蘇也是十分困難的。術(shù)中循環(huán)一旦失控，復(fù)蘇很難，長時(shí)間組織缺血，那就是非死即殘。這是讓麻醉醫(yī)生無比糾結(jié)的險(xiǎn)情。

心臟中跳動(dòng)的瘤栓

手術(shù)時(shí)的麻醉醫(yī)生，像是在上甘嶺陣地的戰(zhàn)士，任務(wù)就是抵御敵人的反撲，確保陣地不失。在術(shù)中維持好患者的循環(huán)和呼吸，這是麻醉醫(yī)生最重要任務(wù)，還需保證機(jī)體供血供氧，糾正出血，內(nèi)環(huán)境紊亂，處理原有慢性疾病等等。越在病情復(fù)雜危重，或手術(shù)在心、腦、肺等重要區(qū)域操作時(shí)，麻醉醫(yī)生就會(huì)直面巨大的術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)。就像要承受漫天炮火轟擊，敵軍成群的進(jìn)攻，此刻的麻醉醫(yī)生那一定是滿臉煙塵，內(nèi)心焦灼。麻小蒂想起有幾次參加麻醉學(xué)術(shù)會(huì)時(shí)，醫(yī)生們探討危重手術(shù)經(jīng)驗(yàn)時(shí)，有直腸癌的冰凍骨盆，組織黏連成一團(tuán)，極易出血不易分離，難以切除;和像巨大腦動(dòng)脈瘤切除手術(shù)，也是極易發(fā)生動(dòng)脈大出血的病例。手術(shù)者提到，這類手術(shù)我們做的很成功，每個(gè)患者術(shù)中出血大概也就是一萬三千毫升左右。聽到這里，麻小蒂心中不免一驚，想想這些手術(shù)中的麻醉醫(yī)生會(huì)承受多么大的重壓。就算六個(gè)小時(shí)手術(shù)時(shí)長，平均每小時(shí)出血就要兩千多毫升，出血最快的時(shí)候，就算通過兩路中心靜脈外加兩路外周快速輸液，一小時(shí)輸五六千液體也維持不住循環(huán)穩(wěn)定。只能靠麻醉醫(yī)生不斷給搶救藥物，加壓推血，費(fèi)盡莽荒之力去維持崩潰邊緣的機(jī)體。這種高危手術(shù)能成功完成，是靠那些麻醉醫(yī)生們化身為拆彈部隊(duì)的防爆服，在術(shù)中危情炸彈引爆的時(shí)候，因?yàn)槁氊?zé)所系，依靠他們的技術(shù)和辛勞，去硬扛爆炸的沖擊波，保護(hù)患者術(shù)中安全。在經(jīng)歷了多次的爆炸沖擊之后，防爆服上不免會(huì)留下累累彈痕和裂紋。全國這十余年，在日復(fù)一日重壓下的工作， 已有近二十多位年輕的麻醉醫(yī)生倒在了自己的工作崗位上，這就是那些彈片的印記。

再考慮這個(gè)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，這個(gè)心臟有瘤栓的患者。瘤拴脫落了，會(huì)塞住心臟，或堵住肺動(dòng)脈引起肺栓塞，可能瞬間就會(huì)心跳驟停。這比大出血還難搶救，就是給急救藥也不好使，血流循環(huán)幾分鐘不能恢復(fù)，大腦受損將不可避免。這就是一顆大的隨時(shí)會(huì)爆的心臟炸彈。前年麻醉學(xué)術(shù)年會(huì)上，301的傅強(qiáng)麻醉醫(yī)生就曾報(bào)道過一例類似的病例，一名年輕的女性患者診斷為盆腔巨大腫瘤,準(zhǔn)備手術(shù)。剛要上手術(shù)床搬動(dòng)了一下,患者就突然昏迷,血壓驟降,血氧飽和度迅速下降到85%。此刻,手術(shù)還未準(zhǔn)備好,就先要搶救了，傅醫(yī)生首先就判斷極有可能發(fā)生了下肢或盆腔靜脈的血栓脫落,造成了肺動(dòng)脈不全栓塞。麻醉醫(yī)生立刻心臟按壓、緊急氣管插管接呼吸機(jī)機(jī)械通氣,下食道超聲探查發(fā)現(xiàn)，髂靜脈等處形成的血栓，脫落已造成大面積的肺動(dòng)脈栓塞。緊急呼叫心內(nèi)科準(zhǔn)備手術(shù)，急行血管介入術(shù)溶栓。十來分鐘后，患者帶著Lucas 心肺復(fù)蘇機(jī)(一種機(jī)械代替人力實(shí)施胸外按壓等基礎(chǔ)生命支持操作的設(shè)備),一群醫(yī)生護(hù)佑飛奔著，轉(zhuǎn)入另一樓層的雜交手術(shù)間后,進(jìn)行了緊急介入溶栓,才挽救了患者的生命。這是反應(yīng)迅速，判斷準(zhǔn)確，設(shè)備精良，國內(nèi)急救條件最好的醫(yī)院才有的好結(jié)果，麻小蒂也曾目睹過一例腰椎骨折手術(shù)，可能是術(shù)中骨髓脂肪擠壓進(jìn)入血管，引起肺栓塞，上一秒還體征風(fēng)平浪靜，下一秒患者就心跳驟停，指脈氧沒了，呼末二氧化碳沒了，推了很多搶救藥，卻毫無起色，很快人就沒了。就像遭遇閃電般的瞬擊，快的還沒來及完全反應(yīng)過來，感覺還有好多勁沒使出來，就都已結(jié)束了。麻醉醫(yī)師的噩夢(mèng)和焦慮不是與生俱來，是目睹血與生命的之后的痛苦警訓(xùn)。

但是手術(shù)是必須做的，麻醉醫(yī)生的使命，是預(yù)判危險(xiǎn)，但卻不能躲避炸彈，反而要在爆炸那刻盡可能頂上去。保證患者安全，雖無多少把握，唯一能安慰一些的是，瘤體細(xì)長，且質(zhì)地較韌，不易斷離和完全堵塞血管，患者年輕身體狀況還不錯(cuò)，后面還有體外循環(huán)支持，只要循環(huán)中斷不超過五分鐘，腦損傷就可以避免。已無退路，做最壞的籌劃，爭(zhēng)取最好的結(jié)果，只能先做好各種情況的處置方案，頂不住也要能撐著，和防爆服一樣，盡可能給多爭(zhēng)取點(diǎn)防護(hù)，等待體外循環(huán)和手術(shù)醫(yī)生的援軍到達(dá)。

麻醉醫(yī)生-左上角箭頭所示

手術(shù)按計(jì)劃啟動(dòng)，相關(guān)科室的科主任和醫(yī)護(hù)們都早早等在手術(shù)臺(tái)邊，隨時(shí)準(zhǔn)備上臺(tái)。麻醉醫(yī)生是最早開工的，首先要準(zhǔn)備好所有想到的急救藥品和設(shè)備，手術(shù)室里急救藥雖然是唾手可得，但掰安瓿、抽藥、稀釋，要花費(fèi)十幾秒鐘，耽誤的太久了，要提前抽好所需劑量，需要時(shí)拿起注射器，只需一秒鐘就可注入血管里。平常手術(shù)，手臂上扎留置針就夠用，藥物注入，流經(jīng)上臂七八十厘米血管后，就會(huì)到達(dá)心臟起效。而這臺(tái)手術(shù)，麻醉醫(yī)生要先在患者頸部頸內(nèi)靜脈植入導(dǎo)管，通過這個(gè)導(dǎo)管只需十八九厘米，注入的藥物就會(huì)直達(dá)心臟里，縮短了五六十厘米的路徑。今日的手術(shù)搶救，需要貼身肉搏，時(shí)間和距離，就是一秒一毫都要爭(zhēng)取，生死也許就在這分寸之間。還要行氣管插管控制氣道呼吸，下好食道超聲探頭，食道超聲監(jiān)測(cè)也是很重要的安全保證，可以隨時(shí)看到瘤栓位移和變化，指導(dǎo)手術(shù)及術(shù)中急救等等。繁瑣周密的術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備，就是手術(shù)安全的保證。

心臟瘤栓取出瞬間

麻醉準(zhǔn)備到位，手術(shù)開始，第一步婦科醫(yī)生先切除盆腔里的腫瘤，挖掉腫瘤的根。術(shù)者順利切下了包裹著腫瘤的全子宮雙附件，在左側(cè)卵巢靜脈血管里抽取出約15厘米長瘤栓，左側(cè)子宮靜脈里抽出約10厘米的瘤栓，右側(cè)卵巢靜脈取出約10厘米瘤栓，分離暴露出下腔靜脈下端約3厘米備用。大概用了不到兩小時(shí)，這段手術(shù)過程，術(shù)中循環(huán)很平穩(wěn)少有波動(dòng)，還算順利。接著繼續(xù)手術(shù)的第二步，心臟取栓，砍凈腫瘤枝葉，也是麻小蒂最擔(dān)心的步驟。麻小蒂開始提前高濃度通氧，增加血液里氧儲(chǔ)備。再調(diào)整手術(shù)床保持頭低足高，右側(cè)稍高的平臥位，適量補(bǔ)液維持前后負(fù)荷，減慢心率等預(yù)防措施，減緩栓子向心臟的飄動(dòng)幾率。心外醫(yī)生打開胸腔，建立體外循環(huán)，就在心臟的動(dòng)靜脈大血管插管的時(shí)候，血壓就忽的坐上過山車，剛還是一百多血壓，下一秒就只有二十了。血管里的瘤體受擠壓后失穩(wěn)了，飄擺中，影響到心臟的泵血了。開始給升壓藥，血壓回升了點(diǎn)，還是不停上下波動(dòng)著。主動(dòng)脈插管，血壓不能太高，會(huì)增加手術(shù)出血還可能引發(fā)主動(dòng)脈插管的并發(fā)癥。拿著強(qiáng)的、弱的好幾種升壓藥，換著藥，小劑量的不停分次給藥微調(diào)，血壓不能太低，心跳易停，太高會(huì)影響手術(shù)，穩(wěn)住，就像執(zhí)行駝峰航線飛行的飛機(jī)，撞山和失控就在一瞬之間，幾分鐘是如此漫長，讓人無比憂心，手下給藥卻要快和穩(wěn)，不能出一點(diǎn)失誤，堅(jiān)持再堅(jiān)持一分鐘。臺(tái)上醫(yī)生建好體外循環(huán)管路，開始體外循環(huán)轉(zhuǎn)機(jī)控制循環(huán)血壓。心臟可以停跳了，可血壓還是不穩(wěn)，還得繼續(xù)不斷地推藥維穩(wěn)，再堅(jiān)持幾分鐘。手術(shù)醫(yī)生繼續(xù)，切開右房、主肺動(dòng)脈，從心腔里夾出了一長串，串珠樣的灰白色的光滑堅(jiān)韌的瘤體，血壓循環(huán)這才漸漸穩(wěn)定下來，這下不急了，仔細(xì)清除右心房心室里，發(fā)現(xiàn)有一段瘤體緊緊纏繞在三尖瓣上�？吹竭@里，只感到后背發(fā)涼，沒有發(fā)生嚴(yán)重肺栓塞，全因瘤體被三尖瓣拖住了，沒有全部涌入深部的肺動(dòng)脈，只影響右房室的血流，造成了血壓波動(dòng)，沒有發(fā)生更危險(xiǎn)的肺栓塞。為了切凈瘤體，只好切除三尖瓣，更換上了新的人工瓣膜。應(yīng)該感謝三尖瓣，歲月靜好，是因有未名者的犧牲，才得以成就。術(shù)者再三檢查清理干凈之后，縫合心臟，撤除體外循環(huán)后，婦科醫(yī)生再接力，在下腔靜脈下端處再切開一個(gè)口子，取出下腔靜脈下端里的20多厘米長的瘤體。這才算切凈全部瘤體，結(jié)束手術(shù)。麻小蒂護(hù)送著患者到ICU，把重責(zé)交接給重癥醫(yī)學(xué)科的醫(yī)生們，他們接棒繼續(xù)監(jiān)護(hù)術(shù)后生命體征，待其慢慢恢復(fù)，患者第二天完全蘇醒，第三天狀況穩(wěn)定，轉(zhuǎn)入普通病房了，十余天后康復(fù)出院，患者終于可以回歸健康生活了。

切下的腫瘤全貌和體腔里大概位置

手術(shù)成功，患者得救，家屬感謝萬分。此時(shí)麻小蒂才能安下心來，不再焦慮，可以放松睡個(gè)好覺了。麻醉醫(yī)生在手術(shù)室，駐守在自己的陣地上，每天緊緊張張忙忙碌碌著，卻少有關(guān)注，職業(yè)的辛勞不為大眾所知。然而挽救處于險(xiǎn)境的生命，親眼見到她們，歷經(jīng)磨難，恢復(fù)其寧靜的生活，就是對(duì)焦慮忙碌著的麻醉醫(yī)生們最大的安撫。抬頭看看窗外遠(yuǎn)方，那有著片片金黃色樹葉的秀美樹林，正是經(jīng)歷秋日與寒夜之后，才造就出這最美的風(fēng)景，這不正是，醉美風(fēng)景在險(xiǎn)途。