大腦前動脈區(qū)腦梗死

概述

• 大腦前動脈(anterior cerebral artery，ACA) 血管分布區(qū)部分或全部缺血/梗死

影像

• CT：皮質ACA分布區(qū)低密度/灰白質分辨不清；尾狀核、殼核/蒼白球前內側、內囊前肢低密度(豆紋動脈)；灌注CT顯示大腦半球內側CBF/CBV減低、TTP增高

• T2/FLAIR成像：大腦半球內側高信號

• DTI/DWI：急性彌散受限

ACA：

• A1段(頸內動脈分叉至前交通動脈)

• A2段(前交通動脈至胼胝體膝部)

• A3段(從胼胝體膝部至終末分叉)

• A4段(遠端皮質支)

主要鑒別診斷

• 低級別彌散性星形細胞瘤

• 腦水腫

• 皰疹性腦炎

• 硬膜下積液、積膿

臨床要點

• 對側下肢無力/截癱：面部、上肢功能保留

• 意志力缺失、運動性失語、小便失禁

• 額葉功能癥狀，人格改變

• 不常見，大約占缺血性卒中的5%以下

診斷綱要

• 要評價血管情況， 需考慮進行CTA或MRA：一般總要查看是否有前交通動脈動脈瘤

• 灌注CT應該包括ACA分布區(qū)

• (左)示意圖綠色區(qū)代表ACA皮質血管分布區(qū)。ACA供應大腦半球內側前2/3區(qū)，大腦凸面的分布范圍存在變異。胼胝體通常也是主要由ACA分支供血：胼胝體穿通動脈、胼胝體周動脈和后膝部分支動脈。

• (右)軸位NECT顯示左側ACA分布區(qū)額葉內側鐮旁低密度（箭），系亞急性梗死改變。

• (左) 軸位DWI顯示左側ACA分布區(qū)彌散受限（箭）。ACA卒中病人常常表現(xiàn)為對側下肢力弱、意志力缺失、運動性失語、小便失禁和/或人格改變。

• (右) 軸位FLAIR顯示左額部內側腦回高信號。注意典型的ACA分布區(qū)的腦溝消失、腦回腫脹。此例ACA卒中還累及扣帶回、胼胝體嘴部(未提供圖像)。

大腦中動脈區(qū)腦梗死

概述

• 大腦中動脈(middle cerebral artery，MCA) 閉塞導致的缺血和梗死

影像

• 最佳診斷要點：MCA分布區(qū)的灌注或彌散異常

• CT：額葉、頂葉和/或顳葉±基底節(jié)低密度

• 急性期的CT灌注和CTA成像：CBF和CBV有助于預測缺血核心區(qū)/半暗帶；CTA可以確認血管閉塞

• DWI：MCA分布區(qū)彌散受限，對超急性卒中敏感性>95%

• MCA由4段構成：水平段(M1) 、島葉段(M2) 、島蓋段(M3)和皮質段(M4)；豆紋動脈起源于M1段，供應基底節(jié)

主要鑒別診斷

• 低級別星形細胞瘤

• 外傷性腦水腫

• 單皰病毒性腦炎

臨床要點

• 常見癥狀：失語或運動障礙

• MCA下分支閉塞：感覺性失語、象限盲、偏盲、視覺忽視

• MCA上分支閉塞：完全性失語、運動性失語、視覺和頂葉忽視、對側運動和感覺功能缺失

• 豆紋動脈閉塞：嚴重的偏癱

• 治療：3小時內靜脈溶栓，6小時內動脈溶栓

• (左)示意圖顯示紅色區(qū)代表MCA皮質血管分布區(qū)。MCA主要供應大腦半球外表面，包括額葉、顳葉和頂葉。另外，多數(shù)豆紋動脈起源于M1段、供應基底節(jié)區(qū)。

• (右) 軸位DTI trace成像顯示右側MCA分布區(qū)彌散受限。累及基底節(jié)表明血管閉塞發(fā)生在豆紋動脈近端。

• (左)軸位CT灌注成像的CBV彩色圖顯示右側MCA分布區(qū)腦血容量顯著減少，表明存在急性缺血。如果病人癥狀出現(xiàn)在起病后3小時內，應給予靜脈溶栓。如果是6小時內，可以選擇動脈溶栓或者機械取栓。

• (右)軸位FLAIR顯示右側MCA梗死后的基底節(jié)、島葉、顳葉高信號和水腫。

大腦后動脈區(qū)腦梗死

影像

最佳診斷要點：

• 大腦后動脈(posterior cerebral artery，PCA)分布區(qū)的CT低密度或DWI/FLAIR/T2高信號；

• 通常位于枕葉或者顳葉下部，也可以累及丘腦、下丘腦、膝狀體、內囊后肢、中腦上部、脈絡叢

PCA的分段解剖：

• P1(交通動脈前段)

• P2(環(huán)池段)

• P3(四疊體段)

• P4(距狀溝或者皮質段)

• P1和P2段：主要供應顳葉下外側和枕葉；穿通支和脈絡膜后動脈供應丘腦、下丘腦、內囊后肢、中腦和脈絡叢

• P3和P4段：大腦半球間裂的后1/3區(qū)，頂葉下部、枕葉、顳葉

• 如果存在胚胎型PCA，PCA缺血可能由前循環(huán)的栓子引起

主要鑒別診斷

• 單皰病毒性腦炎

• 低級別彌散性星形細胞瘤

• 外傷性腦水腫

• 急性高血壓腦病(PRES)

臨床要點

• 靜脈或動脈內溶栓是主要治療選擇

• 常見癥狀：視覺癥狀，包括眼球反射、眼球運動、視覺成像、視覺失認或皮層盲

• 顳葉和大腦穹隆梗死影響記憶力及視空間認知

• (左)示意圖顯示典型的PCA血管分布區(qū)， 包括枕葉、顳葉下部和大腦內側面后1/3區(qū)。PCA缺血的病人最常見的主訴是視覺癥狀。

• (右)軸位NECT顯示左枕葉內側低密度，灰白質分辨不清，符合PCA區(qū)梗死的演化過程。PCA缺血最常見的病因是栓塞，通常來源于心臟或者椎基底動脈病變。

• (左) 軸位DWI顯示右側丘腦（箭）和枕葉內側彌散受限， 符合急性PCA梗死表現(xiàn)。枕葉是PCA缺血最常累及部位，丘腦見于1/3的PCA區(qū)卒中病例。

• (右) 軸位FLAIR成像顯示顳葉內側、枕葉高信號，符合急性PCA梗死。注意海馬受累，常引起記憶力障礙。