亞低溫作為一種有效的腦保護(hù)方法已經(jīng)應(yīng)用于重癥顱腦損傷、心臟手術(shù)及心肺復(fù)蘇后患者的治療中。

雖然國(guó)外已有亞低溫腦保護(hù)的相關(guān)指南、草案或者建議，但國(guó)內(nèi)相關(guān)內(nèi)容尚不完善。為此，中國(guó)相關(guān)專家學(xué)組參考國(guó)內(nèi)外相關(guān)指南，結(jié)合我國(guó)的實(shí)際情況制定了《亞低溫腦保護(hù)中國(guó)專家共識(shí)》，旨在促進(jìn)患者腦神經(jīng)功能的康復(fù)，以期指導(dǎo)臨床工作。1.低溫腦保護(hù)的定義與分類 低溫腦保護(hù)為通過人工物理的方法降低患者全身體溫或者局部腦溫，進(jìn)而降低腦氧耗、促進(jìn)腦功能恢復(fù)的一種治療方法。目前國(guó)際上將低溫劃分為：輕度低溫（33～35℃）、中度低溫（28～32℃）、深低溫（17～27℃）、超深低溫（4～16℃）。其中輕度低溫和中度低溫歸屬亞低溫，臨床應(yīng)用最為普遍。多數(shù)研究表明，33℃ 是亞低溫治療最合適的溫度，對(duì)缺血損傷保護(hù)效果最佳。深低溫只應(yīng)用于特殊患者（如主動(dòng)脈狹窄或者主動(dòng)脈夾層），與亞低溫相比，深低溫的相關(guān)并發(fā)癥也更多、更加嚴(yán)重。因此，本共識(shí)主要探討亞低溫腦保護(hù)的范疇。2.亞低溫腦保護(hù)作用機(jī)制 亞低溫可以有效改善腦功能預(yù)后，具有顯著的腦保護(hù)作用。亞低溫治療的原理是利用具有中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制作用的藥物，使患者進(jìn)入睡眠狀態(tài)，再配合物理降溫減少腦耗氧量和能量代謝，從而降低顱腦損傷患者的顱內(nèi)壓。其作用機(jī)制為：（1）降低腦能量代謝，減少腦組織乳酸堆積。（2）保護(hù)血腦屏障，減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓。（3）抑制興奮性氨基酸的釋放，降低神經(jīng)毒性作用。

（4）抑制一氧化氮合酶的活性，減少一氧化氮終產(chǎn)物的產(chǎn)生，減少神經(jīng)元死亡。（5）減少 Ca 2+內(nèi)流，阻斷鈣對(duì)神經(jīng)元的毒性作用。（6）抑制氧自由基的產(chǎn)生，促進(jìn)氧自由基的清除。（7）抑制參與即刻早期基因 c-fos 的表達(dá)。⑧減少炎性因子的釋放，抑制神經(jīng)元凋亡。3.亞低溫腦保護(hù)適用人群

亞低溫具有顯著的神經(jīng)保護(hù)作用，而且無(wú)明顯不良反應(yīng)，適用于心臟外科體外循環(huán)術(shù)中的腦保護(hù)、腦灌注壓下降相關(guān)的顱腦損傷、CPR 后腦病、新生兒缺氧缺血性腦病、顱腦損傷（創(chuàng)傷性顱腦損傷、廣泛腦挫裂傷出血后腦水腫、顱腦損傷、急性癲癇持續(xù)狀態(tài)等）、缺血性腦卒中、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、各種高熱狀態(tài)（中樞性高熱病、高熱驚厥、腦炎）等。

亞低溫腦保護(hù)無(wú)絕對(duì)禁忌證，但年老體弱、生命體征不平穩(wěn)者酌情采用。4.亞低溫腦保護(hù)方法

目前，亞低溫腦保護(hù)方法主要包括全身體表降溫、血管內(nèi)降溫以及局部降溫等。

（1）體表降溫：常規(guī)使用冰袋、冰帽�？捎妹�巾包裹冰��，置于頭部和大血管體表部位，該方法簡(jiǎn)單、易行，但不推薦使用冰水浸浴或冰屑（特殊緊急條件下除外，例如野戰(zhàn)創(chuàng)傷不具備醫(yī)療條件下）。推薦使用降溫毯以及亞低溫治療儀等可控電子化降溫設(shè)備實(shí)施靶向目標(biāo)降溫。（2）血管內(nèi)降溫：靜脈輸液法：30 min 內(nèi)靜脈輸注 4℃ 晶體液（等滲林格液，30 mL/kg）；對(duì)于心功能較差或容量負(fù)荷過重的患者需謹(jǐn)慎使用。體外循環(huán)法：建立體表血管通路（股動(dòng)靜脈建立循環(huán)）， 經(jīng)體外循環(huán)機(jī)變溫器或者體外膜肺氧合（ECMO）進(jìn)行降溫，該方法效果最顯著，但創(chuàng)傷較大，需全身肝素化；對(duì)于腦出血患者不建議使用，其可增加出血面積以及出血量。血管內(nèi)熱交換法（將閉合的冷鹽水循環(huán)管路置入靜脈系統(tǒng)內(nèi)進(jìn)行降溫）：與體表降溫、復(fù)溫相比，血管內(nèi)降溫、復(fù)溫更加迅速、均勻，溫差小，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小。（3）局部降溫：選擇性頭部降溫應(yīng)用于臨床已很長(zhǎng)時(shí)間，但由于設(shè)備的限制以及臨床療效較差曾一度被否定。近年來，選擇性頭部降溫設(shè)備重新得到認(rèn)可，對(duì)其療效尚需進(jìn)一步評(píng)價(jià)。5.亞低溫治療時(shí)機(jī)

亞低溫治療開始于缺氧缺血原發(fā)損傷階段，持續(xù)到整個(gè)繼發(fā)性損傷階段。亞低溫治療越早、降溫速度越快，其治療效果越好。

腦缺氧耐受時(shí)限只有 5 min，故應(yīng)盡早實(shí)施亞低溫治療策略，建議顱腦損傷后 6 h 內(nèi)開始亞低溫治療；由于各種原因超過 6 h 未能啟動(dòng)亞低溫治療者，也應(yīng)在條件滿足后盡早開始實(shí)施。亞低溫治療持續(xù)時(shí)間超過 48 h 能降低創(chuàng)傷性顱腦損傷患者的病死率。6.亞低溫治療持續(xù)時(shí)間

對(duì)于顱腦損傷患者，短期（24～48 h）的亞低溫治療難以獲得較好的臨床效果，建議此類患者亞低溫治療時(shí)間應(yīng)至少維持 3～5 d；

亞低溫開始的 24～48 h 更易引起顱內(nèi)壓反跳，應(yīng)積極觀察病情變化并采取對(duì)癥處理措施。7.復(fù)溫時(shí)機(jī)

由于疾病的不同以及患者間的差異，很難確定復(fù)溫時(shí)機(jī)的定量參考指標(biāo)，應(yīng)充分考慮原發(fā)病的控制情況、患者狀態(tài)以及生命體征等。

一般來說，患者清醒、病情穩(wěn)定后即可考慮開始復(fù)溫。8.復(fù)溫方法

（1）低溫后被動(dòng)復(fù)溫：逐漸自然復(fù)溫。

（2）低溫后主動(dòng)復(fù)溫：外源性復(fù)溫可采用溫暖毛毯、熱水袋、水毯等。內(nèi)源性復(fù)溫方法為輸注溫?zé)嵋后w（成人）或使用體外循環(huán)等血液變溫設(shè)備。（3）復(fù)溫注意事項(xiàng)：避免過快復(fù)溫，應(yīng)緩慢持續(xù)復(fù)溫，防止出現(xiàn)反彈性高溫，以免加重顱腦損傷。推薦每 4～6 h 復(fù)溫 1℃，12～24 h 內(nèi)將溫度（肛溫）恢復(fù)至 36～37℃。復(fù)溫過程中適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜、肌松藥物，預(yù)防肌顫導(dǎo)致的顱內(nèi)壓增高。 9.亞低溫的并發(fā)癥

亞低溫治療中可能產(chǎn)生一些并發(fā)癥，主要包括：

肌顫、免疫功能低下、呼吸道感染、褥瘡、心律失�！残膭�(dòng)過緩、室性期前收縮（早搏）、心室纖顫等〕、循環(huán)不穩(wěn)定（低血壓）、反跳性顱內(nèi)壓增高、凝血功能障礙（低凝和出血傾向）、電解質(zhì)紊亂（高鈉、低鉀、低鎂、低氯、低鈣等）。理論上講，溫度越低，腦保護(hù)效果越明顯，副作用也越明顯。由于達(dá)到目標(biāo)亞低溫所需要的時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，且對(duì)大腦局部溫度的監(jiān)測(cè)存在困難。因此，設(shè)置的溫度應(yīng)綜合考慮腦保護(hù)作用和低溫的不良反應(yīng)，推薦采用靶向目標(biāo)溫度管理策略。10.亞低溫的監(jiān)測(cè)及護(hù)理

（1）體溫監(jiān)測(cè)：保持肛溫在 33～35℃。監(jiān)測(cè)呼吸、有創(chuàng)動(dòng)脈壓、心率、血氧等生命體征的變化。

（2）腦電圖監(jiān)測(cè)：推薦間斷或持續(xù)應(yīng)用（特別使用肌松劑時(shí)），監(jiān)測(cè)癲癇的發(fā)生。軀體感覺誘發(fā)電位（SSEP）對(duì)評(píng)估缺氧缺血性腦病預(yù)后具有重要的參考價(jià)值。（3）腦氧飽和度監(jiān)測(cè)：評(píng)估腦氧供和腦氧耗。（4）其他：血紅蛋白是攜氧載體，保證血細(xì)胞比容（HCT）＞0.24 以維持充足的氧供和氧輸送。定期進(jìn)行血?dú)夥治觯�溫度校正），保持電解質(zhì)平衡和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。亞低溫誘導(dǎo)和維持階段，血清 K+ 建議保持在 3.0～3.5 mmol/L，以防止復(fù)溫時(shí)離子反跳造成的高鉀血癥和心律失常。（5）基礎(chǔ)護(hù)理：注意有無(wú)寒戰(zhàn)，物理降溫時(shí)避免低溫凍傷。此外，臥床患者容易出現(xiàn)各種合并癥，切實(shí)做好皮膚護(hù)理，防止壓瘡的發(fā)生；觀察患者有無(wú)腹脹、便秘等胃腸道癥狀，及時(shí)對(duì)癥處理。11.心臟體外循環(huán)術(shù)后高熱、清醒延遲或意識(shí)障礙患者的低溫管理 高熱會(huì)增加機(jī)體氧耗，影響神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)局，故應(yīng)妥善處理術(shù)后因感染等各種因素導(dǎo)致的高熱。值得注意的是，心臟術(shù)后患者常合并血流動(dòng)力學(xué)障礙、器官功能損傷以及凝血功能障礙，不恰當(dāng)?shù)牡蜏刂委熆赡軙?huì)加重病情，故應(yīng)謹(jǐn)慎評(píng)估并確定最佳的靶向目標(biāo)溫度管理策略。腦局部使用冰帽、全身使用亞低溫治療儀或變溫水毯，控制核心溫度（肛溫）在 35℃ 左右，避免引起寒戰(zhàn)。適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜或冬眠療法，推薦使用右美托咪定、咪達(dá)唑侖以及丙泊酚等短效鎮(zhèn)靜藥物。α2 受體激動(dòng)劑右美托咪定是目前唯一兼鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛的藥物，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抑制交感神經(jīng)活性、無(wú)呼吸抑制等藥理性質(zhì)，可減少其他鎮(zhèn)靜藥物以及阿片類的用量，產(chǎn)生可喚醒的、合作的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，可減少受損腦組織壞死，減輕缺血、再灌注損傷，改善神經(jīng)功能等。