前言：超聲引導(dǎo)下胸橫肌平面阻滯（TTPB）是Ueshima于2015年定義的一項(xiàng)新技術(shù)。在肋間內(nèi)肌與胸橫肌之間的筋膜間隙注入局麻藥物，可以對(duì)T2~T6肋間神經(jīng)前皮支進(jìn)行阻滯。這些神經(jīng)的阻滯有助于控制與手術(shù)相關(guān)的前胸和胸骨的疼痛。為評(píng)估TTPB用于小兒心外科術(shù)后鎮(zhèn)痛的有效性，Meltem Cakmak等學(xué)者回顧性研究了TTPB在經(jīng)胸骨正中切口行小兒心臟手術(shù)中的應(yīng)用效果，研究結(jié)果發(fā)表于《Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia》。

研究方法：

本研究回顧性分析了2018年1月至2019年3月期間接受先天性心臟手術(shù)患者的病案資料，納入了年齡在2 個(gè)月至12 歲之間、美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA) 評(píng)分為II 或III級(jí)、RACHS-1（先天性心臟手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)）評(píng)分≤3 分且接受經(jīng)胸骨正中切口和體外循環(huán)(CPBP) 的先天性心臟手術(shù)患者。術(shù)前已行氣管插管或術(shù)后保留氣管導(dǎo)管時(shí)間超過24小時(shí)的患者、接受復(fù)雜外科手術(shù)的患者（即RACHS-1 評(píng)分>3分）以及因嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓接受一氧化氮治療的患者被排除在研究之外。接受TTPB的患者稱為TTPB組，另一組稱為非TTPB組。作者收集了人口學(xué)數(shù)據(jù)，包括年齡（months）、體重（kg）、ASA 評(píng)分、手術(shù)類型、麻醉持續(xù)時(shí)間、CPBP 和主動(dòng)脈鉗夾阻斷次數(shù)的記錄，并根據(jù)這些數(shù)據(jù)對(duì)兩組進(jìn)行比較，同時(shí)記錄與TTPB 相關(guān)的并發(fā)癥。TTPB技術(shù): TTPB組在手術(shù)切皮前,將高頻線陣超聲探頭置于鎖骨下方胸骨旁的矢狀面，定位第二肋， 通過滑動(dòng)探頭并向下數(shù)肋骨，定位第五肋。將探頭旋轉(zhuǎn)90°并將探頭橫向放置于胸骨邊緣旁的第四和第五肋間。圖 1 顯示了第 4 和第 5 肋間探頭和針的方向。超聲顯示從表面到深部依次為胸大肌、肋間外肌和肋間內(nèi)肌(IIM) 以及胸橫肌 (TTM) 。IIM肋間內(nèi)肌和TTM胸橫肌之間的筋膜間隙，是TTPB的目標(biāo)（圖 2）。胸廓內(nèi)動(dòng)脈（ IMA）是該操作中的重要標(biāo)志。 它位于 IIM 和 TTM 之間的平面內(nèi)，并靠近胸骨,超聲下可見低回聲搏動(dòng)結(jié)構(gòu)（圖 2）。使用22G/ 50 mm的穿刺針（StimuplexUltra 360 Braun，Melsungen，德國(guó)）采用平面內(nèi)技術(shù)由外向內(nèi)進(jìn)針。 用 1 mL 生理鹽水進(jìn)行水分離后，在肋間內(nèi)肌和胸橫肌之間注入 0.25 mL/kg 的 0.25% 布比卡因進(jìn)行阻滯（圖 3）。觀察麻醉藥物擴(kuò)散路徑和胸膜向下移位，證實(shí)注射是在正確的平面上進(jìn)行的。 在雙側(cè) TTPB 過程中，布比卡因總劑量為 0.5 ml/kg。術(shù)后隨訪: 應(yīng)用改良的 FLACC（面部、腿部、活動(dòng)、哭泣、可安慰度）行為疼痛量表，記錄術(shù)后 0、6、12、18 和 24 小時(shí) FLACC 評(píng)分，當(dāng) FLACC 評(píng)分為 4 或更高時(shí)，按照 PICU 方案靜脈注射芬太尼 (1 mg/kg)。此外，所有患者每隔 6 小時(shí)常規(guī)給予對(duì)乙酰氨基酚 (15 mg/kg)。

結(jié)果：本研究中共70例患者入組，分為TTPB 和非TTPB 組。患者的診斷和他們的手術(shù)方法總結(jié)在表1 中。在人口學(xué)數(shù)據(jù)、手術(shù)類型、麻醉持續(xù)時(shí)間、CPBP 和主動(dòng)脈阻斷鉗夾方面，各組之間沒有差異（表1）。研究結(jié)果顯示TTPB 組術(shù)中和術(shù)后24 小時(shí)芬太尼總消耗量顯著低于非TTPB 組（p < 0.001）（表 2）。在所有評(píng)估時(shí)間點(diǎn)，TTPB 組的術(shù)后FLACC 評(píng)分均顯著低于非TTPB 組（p < 0.001）。此外，與非TTPB 組相比，TTPB 組的拔管時(shí)間明顯更短（p < 0.001）。在 PICU 停留時(shí)間方面，兩組之間沒有差異（p = 0.595）（表2）。接受TTPB 的患者均未出現(xiàn)阻滯相關(guān)并發(fā)癥。

結(jié)論：胸橫肌平面阻滯可降低阿片類藥物的需求、疼痛評(píng)分和縮短拔管時(shí)間，是經(jīng)胸骨正中切開入路進(jìn)行心臟手術(shù)的兒科患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的有效技術(shù)。

小愛說：小兒心臟手術(shù)快通道技術(shù)的目的是提供早期拔管、活動(dòng)和縮短住院時(shí)間，以降低醫(yī)療支出和圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)病率。以區(qū)域阻滯為主的圍術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛在快通道技術(shù)中發(fā)揮重要作用。區(qū)域阻滯中，肋間神經(jīng)阻滯，胸椎旁阻滯，豎脊肌平面阻滯，胸神經(jīng)阻滯、前鋸肌平面阻滯技術(shù)已經(jīng)成為心臟手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的主要輔助手段。胸橫肌平面阻滯作為新型的神經(jīng)阻滯技術(shù)，注射部位較淺，操作簡(jiǎn)單，并發(fā)癥較少，可以為經(jīng)胸骨正中切口的小兒心臟外科手術(shù)區(qū)域提供有效的鎮(zhèn)痛，減輕圍術(shù)期阿片類藥物的需求，可能為ERAS術(shù)后鎮(zhèn)痛提供一種新的更安全的選擇，有助于加速患兒術(shù)后康復(fù)。